磁共振灌注成像与CT灌注成像在老年缺血性脑血管病患者中的应用

1.信阳市中心医院影像科(河南 信阳 464000)

2.郑州大学第一附属医院医学影像科 (河南 郑州 450000)

张要宇1 王 博2

缺血性脑血管病(cerebrovascular disease,CVD)约占脑血管疾病的70%～80%，多由脑供血血管狭窄、闭塞所致，致残率、致死率高，需及早诊治[1]。影像学检查为诊断CVD的重要手段，其中磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging,PWI)与CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTPI)较常用，PWI可较好反映缺血脑组织血液灌注情况[2]，有研究[3]发现，DSC-PWI可与DWI联合诊断急性缺血性脑卒中，其敏感度可达97.5%，而CTPI能较好反映活体血流动力学变化，进行半定量、定量及定性分析，与PWI相比操作更简单，检查时间短[4]。本文主要对比PWI与CTPI在CVD中的应用价值，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月我院收治的老年CVD患者90例。纳入标准：(1)均经头颅CT扫描除外脑出血或其他颅内疾患，数字减影血管造影诊断为脑血管中重度狭窄或闭塞；(2)发病至入院间隔＜3d，均未行颅脑手术；(3)无造影剂过敏史，签署知情同意书。排除标准：(1)植物状态；(2)合并严重心、肝疾病；(3)颅内感染、肿瘤及脑出血。其中男65例，女35例；年龄62～75岁，平均(68.64±6.09)岁；血管受累部位：单侧50例，双侧40例；疾病类型：CI 65例(其中单侧35例，双侧30例)，TIA 25例(其中单侧15例，双侧10例)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：(1)PWI检查：采用1.5T超导型全身Siemens Sonata MR扫描仪，头线圈，取平行于前颅窝的体轴横断位定位扫描基线，以平面自旋回波自由衰减序列连续扫描60次，于第10次扫描时静脉5ml/s团注0.2mmol/kg Gd-DTPA，扫描后得到脑血流灌注参数图。(2)CTPI检查：检查前禁食6h，给药前口服氯酸钾0.4g，采用德国 Siemens Definition AS 20排螺旋CT机进行平扫、CTPI检查，自听眦线开始平扫，经肘静脉高压以4L/min速率注射非离子型造影剂40mL，并同步动态扫描，选择感兴趣区(ROI)与健侧相应区域做测量观察，参数：矩阵128×128，电压120kV，电流140mA，视野380mm，重建层厚12mm，准直1.5mm，Zoom 1.23，30s/帧，5.6°/帧，共64帧，采用Butterworth滤波函数重建脑横断面、矢状面及冠状面断层图像。

1.2.2 影像学评估：(1)PWI：由两名有经验的放射科医师分别观察脑内两侧灌注区，后共同阅片，以正常侧大脑半球为准，勾画脑血流灌注参数图病变侧各层灌注异常区，详细记录脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、达峰时间(TTP)、对比剂平均通过时间(MTT)。(2)CTPI：由2名及以上有经验的核医学科医师单独阅片，经视觉观察各断层放射性分布情况，记录各灌注参数，并利用ROI区以镜像比值法测定额、颞、顶、针叶、基底节及丘脑等部位的右/左(R/L)放射性计数比值，R/L＞1.1或＜0.9时判断为异常，勾画ROI时结合同期MRI将陈旧性梗死灶排除。(3)真阳性结果判定：以DSA检查结果为准，结合临床表现，当血流灌注所示异常结果与DSA所示狭窄血管支配区域吻合时，判定为真阳性，否则为假阳性或假阴性。

表1 两种方法阳性检出率比较[n(%)]

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，符合正态分布的计量资料以表示，行单因素方差分析及LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法阳性检出率比较 90例患者阳性病灶共498个，PWI共检出362个(72.69%)，CTPI共检出阳性病灶456个(91.57%)，两种方法阳性检出率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两种检查方法灌注参数比较 PWI中，CI患侧、TIA患侧CBF较健侧低(P＜0.05)，而其他参数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；CTPI中，CI患侧CBF、CBV低于健侧，TTP、MTT较健侧延长，TIA患侧仅TTP与MTT较健侧延长(P＜0.05)，CBF及CBV无明显变化(P＞0.05)。见表2。

2.3 诊断效能分析 病理结果证实为CVD阳性病灶498个，阴性25个，PWI、CTPI分别检出阳性病灶362个、456个，阴性病灶分别161个、67个。CTPI的诊断灵敏度90.96%(453/498)、准确度90.82%(475/523)高于PWI70.68%(352/498)、70.17%(367/523)(χ2=66.080、71.206，P＜0.05)，特异度88.88%(22/25)、60.00%(15/25)比较差异无统计学意义(χ2=2.675，P＞0.05)。见表3。

图1-4 患者男，69岁，病理证实为双侧颈内动脉狭窄。图1、2、3、4分别示CBV、CBF、MTT、TTP图。

表2 两种检查方法灌注参数比较

表3 两种方法诊断结果

2.4 典型病例分析 典型病例见图1-4。

3 讨 论

头颅CT诊断脑缺血早期灵敏度与特异性不佳，存在检查盲区[5]。随着弥散加权成像、弥散张量成像等成像技术引进，PWI成像早期诊断价值较头颅CT检查的优势逐渐凸显，但临床实践发现PWI在获得脑灌注参数时，会受对比剂用量、注射速率、心输出量等因素影响，无法在不同个体间比较[6]。而CTPI是一种新的检查方法，对CI早期有较大诊断价值，可反映脑血流灌注与脑细胞功能状态，发现潜在隐匿的未引起临床症状缺血区[7]，但目前关于PWI与CTPI对CVD的评估价值研究较少。

本次研究CTPI的阳性检出率91.57%，明显高于PWI72.69%，这与何洁等[8]的结果基本一致，表明CTPI较PWI能更好发现CVD病灶，PWI虽然在超早期CVD中应用效果明确，可准确判断出缺血部位，且不受检查药物限制，能随时进行检查，但对患者行动伪影较敏感，不适于体内置有金属材料的患者，且检查环境噪声大、时间略长，可能会使部分患者配合度低[9]，而CTPI更侧重双侧脑皮质显影剂分布连续性及对称性，弥补PWI灌注时对脑基底分辨率低的不足，因此较好发现阳性病灶。

本研究也显示，PWI检查时CI或TIA患者健侧与患侧的灌注参数差异不大，而CTPI中CI患侧CBF、CBV低于健侧，TTP、MTT较健侧延长，TIA患侧仅TTP与MTT较健侧延长，提示在CTPI检查时灌注参数若变化较大则可提示有CI灶出现，这与宣浩波等[10]通过研究得出的结论相符。CTPI通过予以对比剂团注，CT机多次连续扫描定位ROI层面，从而获得示踪剂经ROI层面脑组织的时间-密度曲线，进一步得到数字模型，后通过后处理软件对脑灌注参数进行计算，准确评价脑组织灌注状态，此外CTPI诊断时较PWI具有操作简单、检查时间短等优势，随图像后处理技术与CT设备不断更新与完善，CTPI在对CVD脑供血状态评估优势越来越突出[11]。

本研究也发现CTPI诊断灵敏度、准确度高于PWI，表明CTPI在诊断CVD时效能较PWI更高，这与吉训明等[12]的研究结论相符，可能是因为CTPI在实际诊断时依据显像剂在脑内的分布而诊断病变，PWI则是通过对采集参数进行伪彩处理而进行诊断，且本研究也发现CTPI显示病灶主要位于额叶、顶叶、基底节、枕叶、颞叶区域，PWI显示病灶多位于侧脑室旁白质、额叶、基底节、顶叶，而老年人多患有不同程度动脉粥样硬化，多位于脑皮层及基底节区，可降低脑血流，引起脑缺血，因此CTPI对CVD尤其是基底节区具有更高灵敏度，而当双侧血管均受累且受累程度差异不大时，双侧脑血流灌注参数反差减小，引起PWI假阳性结果增多[13]。

综上所述，PWI与CTPI在诊断CVD方面均有一定应用价值，尤其是CTPI具有更高灵敏度、准确度，值得在临床推广实践。