慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期间新发心房颤动危险因素研究

李龙，尹航

心房颤动是临床上最常见的快速性心律失常类型，其能增加患者脑卒中发生风险，同时降低患者心功能，对患者的生活质量产生不良影响［1］。心房颤动的危险因素有很多，如高血压、糖尿病、心肌梗死、高龄、心力衰竭等［2］。此外，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）也会增加患者心房颤动发生风险［3］。实际上罹患COPD的患者由于吸烟、组织缺氧、氧化应激等原因，其心房颤动的发生风险明显高于无COPD病史者［4］。既往有研究发现，住院COPD患者发生心房颤动后其住院时间延长且远期预后变差［5］。但是国内目前针对住院慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者新发心房颤动（new on-set atrial fibrillation，NOAF）的相关研究报道较少，而寻找AECOPD患者NOAF的危险因素具有重要的临床意义。本研究通过回顾性分析于首都医科大学附属北京世纪坛医院住院的AECOPD患者相关临床资料，探讨AECOPD患者住院期间NOAF的危险因素，以期为临床诊疗提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2018年在首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸与危重症医学科住院的AECOPD患者218例为研究对象。其中男132例（60.6%），女86例（39.4%）；平均年龄（70.2±9.5）岁；入院期间NOAF 87例（39.9%，NOAF组），无NOAF 131例（60.1%，无NOAF组）。纳入标准：既往无心房颤动病史；符合AECOPD的诊断标准［6］。排除标准：合并肺间质纤维化、支气管哮喘、肺栓塞等其他严重类型肺部疾病患者；合并阵发性室上性心动过速、房性心动过速等其他类型快速性心律失常患者；合并严重肝肾功能不全、消化道出血、急性心力衰竭、恶性肿瘤、血液系统疾病患者；预期寿命＜1年；年龄＜18岁；临床资料不完整。

1.2 NOAF诊断标准［7］住院期间根据患者心电图、24 h动态心电图、心电监护系统等明确患者出现窦性P波消失，代之以f波，同时RR间期绝对不齐，则诊断为NOAF。

1.3 研究方法 收集患者一般资料〔包括性别、年龄、吸烟史（目前仍吸烟或者戒烟时间不足3个月定义为有吸烟史）、COPD病史〕、合并症（包括呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病、高血压、高脂血症、陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病）发生情况、氧疗情况、用药情况〔包括吸入性糖皮质激素（ICS）、抗胆碱能药物、长效β-受体激动剂（LABA）、茶碱类药物、ICS+LABA〕、实验室检查指标〔包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、降钙素原（PCT）、D-二聚体、B型脑钠肽（BNP）〕、左心室射血分数（LVEF）、院内预后指标（包括住院期间病死率、气管插管比例、转入ICU比例）、住院时间、住院总费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。正态分布计量资料以（± s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；AECOPD患者住院期间NOAF的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较 两组性别、吸烟史、COPD病史、呼吸衰竭发生率、糖尿病发生率、高血压发生率、高脂血症发生率、慢性肾脏病发生率、氧疗率、ICS使用率、抗胆碱能药物使用率、LABA使用率、ICS+LABA使用率、WBC、PLT、Cr、UA、D-二聚体、住院期间病死率、气管插管比例、转入ICU比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；NOAF组年龄大于无NOAF组，心力衰竭发生率、陈旧性心肌梗死发生率、茶碱类药物使用率、PCT、BNP高于无NOAF组，HGB、LVEF低于无NOAF组，住院时间长于无NOAF组，住院总费用多于无NOAF组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 AECOPD患者住院期间NOAF的危险因素分析以AECOPD患者住院期间有无NOAF为因变量（赋值：有=1，无=0），年龄（赋值：实测值）、心力衰竭发生情况（赋值：发生=1，未发生=0）、陈旧性心肌梗死发生情况（赋值：发生=1，未发生=0）、茶碱类药物使用情况（赋值：使用=1，未使用=0）、HGB（赋值：实测值）、PCT（赋值：实测值）、BNP（赋值：实测值）、LVEF（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，心力衰竭、HGB降低及PCT、BNP升高是AECOPD患者住院期间NOAF的独立危险因素（P＜0.05，见表2）。

表1 两组观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

表2 AECOPD患者住院期间NOAF影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of NOAF during hospitalization in AECOPD patients

3 讨论

心房颤动是COPD患者的重要合并症，其能影响患者的诊治、预后，因此研究COPD患者发生心房颤动的危险因素及其对患者预后的影响具有重要的临床价值［6］。本研究通过回顾性分析住院AECOPD患者NOAF的危险因素以及NOAF对AECOPD患者院内预后的影响发现，AECOPD患者住院期间NOAF发生率高达39.9%。MÉNDEZ-BAILÓN 等［5］回顾性纳入了 210 605例心房颤动患者，其中17.0%合并COPD。JOHNSON等［8］对28 744名社区人群进行了平均24.8年的随访，结果发现，肺功能受损是普通人群发生心房颤动的独立危险因素。SHIBATA等［9］对2 917名社区体检人群进行的研究同样证明了肺功能下降是心房颤动的独立危险因素。GANGA等［10］对416例高龄（＞65岁）住院COPD患者进行分析，结果发现，10%的患者伴有NOAF。但以上研究均针对COPD稳定期患者或者体检人群，而本研究对象则为需要住院诊治的AECOPD患者。本研究结果发现，AECOPD患者NOAF的发生率明显高于以上研究结果，原因可能与AECOPD患者组织缺氧状态更为明显，而后者会导致体内炎性细胞的激活，进而导致心脏节律不稳定，最终引发心房颤动［11-12］；另外，AECOPD患者应用β-受体激动剂以及茶碱类药物均会增加心电不稳定性，进而导致NOAF风险增加［13］。本研究单因素分析结果显示，NOAF组茶碱类药物使用率高于无NOAF组，提示使用茶碱类药物与NOAF有关；多因素Logistic回归分析结果显示，使用茶碱类药物并不是AECOPD患者住院期间NOAF的独立危险因素；但是茶碱类药物使用情况与NOAF的关系仍然值得关注。

本研究结果显示，HGB降低是AECOPD患者住院期间NOAF的独立危险因素，即HGB越低的AECOPD患者NOAF的风险越大，原因可能与低HGB患者促红细胞生成素水平会升高，而后者会导致体内炎性反应增强，进而使得NOAF风险增加［14］。

本研究结果显示，心力衰竭及BNP升高是AECOPD患者住院期间NOAF的独立危险因素，国内外多项研究结果提示心力衰竭以及BNP升高与住院患者NOAF的风险相关［15-18］。盛开等［19］以接受冠状动脉旁路移植术的患者为研究对象，结果发现，BNP水平是患者冠状动脉旁路移植术后并发心房颤动的独立危险因素，术后24 h内BNP可作为预测心房颤动的重要指标。郭丽珠等［20］对1 346例接受射频导管消融术治疗的心房颤动患者进行了分析，结果发现BNP可能是患者手术成功的预测因子之一。郭长磊等［21］将100例心力衰竭患者按是否存在心房颤动分为心房颤动组、窦性心律组，结果显示，心房颤动组BNP明显高于窦性心律组，且BNP与年龄、左心房舒张末期内径、左心室舒张末期内径有关。陈平安等［22］通过测定39例持续性心房颤动、31例阵发性心房颤动患者和30例对照者血清血管紧张素转换酶（ACE）、BNP及左心房内径发现，持续性心房颤动患者较对照者ACE、BNP均明显升高；持续性心房颤动患者与阵发性心房颤动患者、阵发性心房颤动患者与对照者相比，ACE、BNP虽有升高，但均无统计学差异，说明BNP可能通过左心房结构重构而在心房颤动发生与维持中发挥重要作用。WHITMAN等［23］对17 000例健康人群队列进行了随访，结果发现，基线N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）越高的患者发生心房颤动的风险越大，其原因可能与BNP越高意味着左心室舒张末期压力越高，而后者会导致心房颤动的发生率增加［24-28］。

本研究结果显示，PCT升高是AECOPD患者住院期间NOAF的独立危险因素。PCT可用于COPD患者病情严重程度的评估，病情越重的患者不管是由于体内炎性反应还是心功能不全，均可导致NOAF风险增加［25-28］。另外，NOAF能够明显延长AECOPD患者的住院时间，增加住院费用，与MÉNDEZ-BAILÓN等［5］的研究结果类似。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，基于回顾性研究的特点，因果关系证明强度不够；此外，本研究为单中心研究，样本量相对较小，同时存在其他可能偏倚（如入院患者特点、治疗方法等），还需要多中心、大样本量研究进一步验证本研究结果。

综上所述，AECOPD患者住院期间NOAF发生率较高，而NOAF会引起AECOPD患者住院时间延长、医疗费用增加；心力衰竭、HGB降低及PCT、BNP升高是AECOPD患者住院期间NOAF的危险因素，提示对于因AECOPD入院的患者需要严密监测其心电图改变，及时发现并处理NOAF，以缩短患者住院时间以及降低住院费用。

作者贡献：李龙进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；李龙、尹航进行数据收集和整理，撰写论文，进行英文的修订。

本文无利益冲突。