果酸联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑临床疗效观察

杨洪秋，邓 映，杜 宇，杜晓霜

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州，646000）

黄褐斑是一种常见的获得性色素增多性皮肤病，容易发生在20～50岁女性身上，尤其是Fitzpatrick皮肤类型III～IV型的深肤色女性。临床表现为淡褐色、深褐色的斑片，常对称分布于双颊部，亦可见于前额、鼻背、眼周及下颌等部位，对患者的容貌、心理健康产生负面的影响[1,2]。目前国内外多采用局部或者系统使用氨甲环酸、维生素C等药物、激光、强脉冲光等方式进行综合治疗，但以上治疗方式存在患者依从性低、易反复等问题。近年来，果酸因来源广泛、安全性高、操作简便而常用于痤疮、色素沉着等皮肤疾患。因此，本研究采用联合果酸和氨甲环酸治疗黄褐斑后疗效良好，可供临床参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集西南医科大学附属中医医院医学美容中心于2016年9月至2017年9月就诊的黄褐斑患者80例纳入研究，均是女性，年龄31～52岁，病程1年至14年；泛发型22例，蝶形型58例。

纳入标准：符合黄褐斑临床诊断及疗效标准（2003年修订稿）（注：中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订）[3]；签署知情同意书和其他相关医疗文书，定期予以随访。

排除标准：（1）光敏感、孕妇、合并有器质性疾病；（2）最近3月内进行黄褐斑系统治疗的；（3）半年内曾连续使用过维A酸类药物；（4）无法坚持至疗程结束或中途更换其他药物及治疗方法；（5）资料不完善而影响疗效判断的。将80例患者随机分为治疗组(n=40)和对照组(n=40)。对照组：31岁～52岁，平均年龄（38.34±5.37)岁；病程持续时间1至14年，平均(5.35±3.73）年。治疗组：32岁～52岁，平均年龄（39.08±6.35）岁；病程1至15年，平均（5.21±3.84）年。治疗组和对照组患者进行一般资料分析对比后差异无统计学研究意义（P^0.05），具有一定可比性。本研究已获得我院伦理委员会的批准，并且签署了知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 使用材料果酸（甘醇酸、柠檬酸)、洁肤液、中和液(美国Neostrata 公司)，甘醇酸浓度包括：35%、50%、70%，柠檬酸浓度：30%。氨甲环酸片：CMIC CMO.Itd.Shizuoka Plant ；进口药品注册证号H20 100674；500mg/片×100 片/盒。

1.2.2 治 疗治疗前彻底清洁面部，VISIA 检测评估皮损情况，同一光线角度下拍照，正面及左右侧面部照片存档。两组患者均口服氨甲环酸250mg/次，每日2 次，连续5 月。治疗组联合果酸焕肤治疗，4周/次，连续治疗5次。治疗期间做好皮肤的保湿防晒，禁用其他可能加重黄褐斑的药物如避孕药。

果酸治疗操作流程：眼角、鼻唇沟、嘴角等部位予以凡士林涂抹以保护脆弱的皮肤粘膜，采用果酸刷将30%柠檬酸均匀刷涂于全面部，根据情况可在色斑部位局部追加涂抹，待柠檬酸停留6-15min后，再将适宜浓度的甘醇酸均匀刷涂于面部，终点反应以面部轻微刺痛感、局部泛红、白霜为宜，中和液中和果酸，局部无气泡产生为止，治疗方式结束后冰敷15～20min。甘醇酸浓度随着治疗次数、皮肤耐受度增加逐次提高。果酸术后使用医用护肤品加强保湿修复。

1.2.3 疗效判定 （1）色斑积分下降指数。积分明显下降趋势指数＝ （治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分，其中总积分等于面积评分加上颜色评分。色斑的面积评分：0分（无色斑），1分（色斑面积＜2cm2），2分(色斑面积为2～4cm2），3分（色斑面积＞4cm2）。色斑的色泽评分：0 分（肤色），1 分（淡褐色），2 分（褐色），3 分（深褐色）。（2）肉眼评估疗效。基本治愈（肉眼可见黄褐斑消退面积大于90%、色斑颜色基本消失）；显效（肉眼可见黄褐斑消退面积在60%～90%之间、色斑颜色明显变淡）；好转（肉眼可见黄褐斑消退面积在30%～60%之间、色斑颜色变淡）；无效（肉眼可见黄褐斑消退面积小于30%，色斑颜色没什么变化）。总有效率＝（基本治愈例数显效例数）/总例数×100%。

1.2.4 统计学方法采用SPSS17.0 软件进行统计分析，计量数据的正态分布用（）表示，组内和组间比较采用t检验，计数数据采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 色斑总积分及积分下降指数

两组患者色斑面积和颜色均有明显改善，治疗前后各组内总积分之间比较差异具有显著性(t=15.999，P＜0.001；t=23.420，P＜0.001)，且各组之间积分下降指数比较差异具有显著性(t=-2.2.479，P=0.017)，见表1。

2.2 临床疗效

治疗结束后，治疗组总有效率明显高于对照组，二者差异具有统计学意义(χ2=4.588P=0.032），见表2。临床疗效对比图，见图1。

2.3 不良反应

在治疗过程中，对照组中有1位患者在口服氨甲环酸后出现月经量变少，予以月经期前停止服药后症状好转。治疗组2位患者出现服药后恶心、腹胀症状，建议餐后服药后症状逐渐消失，治疗组疗程中所有患者未出现不良反应。

2.4 随 访

治疗结束半年后随访，治疗组患者2例出现复发（5.00%），对照组出现7例复发（17.50%），但两组间差异无统计学意义（χ2=3.13，P=0.077）；复发部位较多在原皮损部位，但颜色较治疗前浅。对照组1例复发患者皮损面积较前有所扩大，考虑经济及患者个人因素，建议继续予以氨甲环酸片口服3至6月。

表1 两组患者总评分及下降指数比较

表2 两组黄褐斑患者临床疗效比较

图1 治疗前：A1、A2； 治疗后：B1、B2

3 讨论

目前黄褐斑的确切病因和发病机制尚不完全清楚，已知黄褐斑的发病涉及多种因素和多个环节。研究发现血管反应性增强、酪氨酸酶活性增高、皮肤屏障功能受损、炎症反应、氧化及抗氧化失衡等过程参与黄褐斑的发，且最新研究认为黄褐斑是光老化的结果[4,5]。因此目前黄褐斑的治疗以系统用药，结合激光/强光、中医治疗等多种方式联合治疗，以从不同环节干预黑素代谢。

氨甲环酸是目前常用的药物，其通过有效抑制纤溶酶原－纤溶酶系统干扰黑素细胞和角质形成细胞的相互促进作用，使酪氨酸酶的活性降低，进而抑制黑素的合成，用于黄褐斑的治疗效果明确[6,7]。口服氨甲环酸不良反应少、价格低廉、简单易行，是目前治疗黄褐斑较为理想的治疗方式。但起效较慢，单药物疗效有限，多采用联合的方式进行黄褐斑的治疗[8]。

果酸，在自然界中广泛存在，在水果、甘蔗、酸乳酪中均可提取，对表皮屏障无损害，可启动皮肤的重建机能。一方面，果酸可降低角质形成细胞间的粘连性，纠正毛囊导管口异常角化，使角质形成细胞、黑素细胞得脱落速度加快，使皮肤新陈代谢加速，从而达到淡化色素、提亮肤色的效果。同时，果酸还可促进刺激黏多糖、胶原蛋白、弹力纤维的增生和重排从而改善皮肤老化[9,10]。近年来，越来越多皮肤科医生单纯选择果酸治疗黄褐斑，并取得较好疗效[11]。然而黄褐斑是多因素诱导的色素性疾病，且较顽固，针对各发病环节联合治疗理论上更加有效。因此，本研究中，治疗组使用果酸联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑，起效时间更快，整体肤质改善更好，患者整体满意度更高。部分光老化明显、毛孔粗大、偏油性肤质的患者，效果更加明显。而且随访半年后，联合治疗组复发率更低，长期效果更好。

综上所述，果酸焕肤联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑不仅能有效改善黄褐斑患者的色斑，且可同时改善患者皮肤质地、弹性等老化问题，是治疗黄褐斑的一种安全有效的方法。