两种术式在中重度先天性上睑下垂治疗中的应用效果比较

郝红艳，赵 瑜，李 军，白 蓉，马丹莉

（兰州市第一人民医院眼科，甘肃 兰州，730050）

上睑下垂指平视状态时，上眼睑缘低于角膜缘和瞳孔上缘之间的中线水平，造成上睑遮盖瞳孔（在2mm以上），造成视线受阻现象[1-2]，依据病因可将其分为先天性上睑下垂与后天性上睑下垂，其中青少年以先天性上睑下垂最为常见。先天性上睑下垂病因主要包括提上睑肌缺损或者发育不全、中枢性与周围神经发育障碍等[3-4]。先天性上睑下垂又可根据严重程度分为轻、中、重度眼睑下垂，其中，中重度眼睑下垂不但对患者容貌美观造成影响，还会影响患者视力发育，造成患者弱视，给其生活带来不利的影响[5]。针对眼睑下垂，临床多以手术治疗，额肌瓣腱膜悬吊术、上睑提肌缩短术等皆为治疗上睑下垂常见手术方式，本次研究通过应用额肌瓣腱膜悬吊术、上睑提肌缩短术治疗54例中重度先天性上睑下垂患者，以客观评价二者在该病治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2019年12月本院收治的54例（82只患眼）中重度先天性上睑下垂患者，按照手术方法将其分为两组，观察组27例，39只眼，男、女比例为15/12，中、重度眼睑下垂比例为18/21，平均年龄（6.8±2.7）岁；对照组27例，43只患眼，男、女比例为13/14，中、重度眼睑下垂比例为19/24，平均年龄（6.9±2.8）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），满足比较条件。诊断标准：所有患者皆符合《上睑下垂诊治专家共识》[6]中关于中、重度上睑下垂的诊断标准；纳入标准：中重度上睑下垂者；3mm＜上睑提肌肌力＜5mm；3mm≤平视时睑裂高度差距；符合手术指征；排除标准：有手术禁忌症；伴随重症肌无力；伴随上直肌功能障碍。本次研究在本院医学伦理委员会审核批准后进行，患者监护人均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组患者行额肌瓣腱膜悬吊术治疗，具体方法如下：（1）设计切口与分离范围：用美蓝按照重睑形成设计切口，距离睑缘3～4mm，标记分离额肌瓣范围，设计时注意双侧对称，若单侧上睑下垂者，则重睑线依照健眼重睑皱襞高度设计，双侧上睑下垂则需根据亚洲人正常重睑皱襞高度进行设计；（2）分离组织：患者行全麻和局部浸润麻醉，沿重睑线切开皮肤和皮下组织，充分分离眼轮匝肌和周围组织，切除睑板上缘睑板前轮匝肌，暴露睑板上缘，在眶隔前轮匝肌下用组织剪向上潜行分离至眉弓下缘时穿过肌层至皮下，紧贴皮下向上分离至眉弓下10mm，将额肌腱膜分离为10mm×15mm大小，后以血管钳牵引额肌腱膜至睑板上缘，调整上睑下降高度；（3）缝线：调整上睑下降至满意高度后，将额肌瓣腱膜预置缝线，距离额肌瓣断端10mm处以规格为4-0的丝线，按照外、中、内将额肌瓣腱膜做预置缝线，与中上1/3睑板缝合，随后调整额肌瓣，将眼睑上睑缘悬吊于角膜上缘0.5mm处，剪除多余额肌腱膜，最后将切口按照重睑成形进行常规缝合，缝合完毕涂抗生素保护角膜，绷带包扎24h。

对照组采用上睑提肌缩短术治疗，具体操作如下：（1）设计重睑线与皮肤切口，一般上睑提肌缩短按照1:4或1:5设计即可（欲正1mm下垂需将提上睑肌缩短4mm或5mm），注意双侧对称。（2）组织分离：局麻后，沿重睑设计线线切开上睑皮，分离暴露的睑板面，翻转上睑，在穹窿结膜处注射利多卡因麻醉，沿着睑板上缘分离睑板平滑肌，剪除一条睑板前轮匝肌，分离上睑提肌（3）断内外角及节制韧带：剪开提肌中的节制韧带和内外角，下拉上睑提肌，缩短上睑提肌与睑板中部的肌肉长度，把缝合睑板中上1/3处与上睑提肌肌瓣内中外处，调整睑缘弧度及外形；（4）皮肤缝合：结扎缝线，剪除多余上睑提肌，缝合皮肤切口。

1.3 观察指标

比较两组患者矫正效果与并发症发生率。矫正效果评估标准[7]：矫正良好：眼睑闭合正常，睑裂自然对称，睑缘弧度自然，睑缘遮盖角膜＜2mm；矫正到位：眼睑闭合正常，睑裂基本对称，睑缘遮盖角膜介于2～3mm；矫正不足：睑裂严重不对称，上睑缘遮盖角膜＞3mm；矫正过度：眼睑闭合不自然，睑裂严重不对称，睑缘遮盖角膜≤1mm。有效率=（矫正良好矫正到位）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

本次研究数据应用SPSS 26.0统计学软件统计分析，计量资料采用（）表示，行t检验，计数资料采用（%）表示，行χ2检验，以（P＜0.05）表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫正效果比较

经矫正与评估，观察组矫正有效率为94.87%（37/39），对照组有效率为76.74%（33/43）（P＜0.05），见表1。

2.2 并发症

观察组共7例患者（10眼）出现眼睑迟落、暴露性角膜炎等并发症，对照组共2例（3眼），观察组并发症发生率（25.64%）显著高于对照组（6.98%）（P＜0.05），见表2。

2.3 典型案例

图1，患者女，5岁，重度上睑下垂，行右侧额肌瓣腱膜悬吊术治疗，1a为术前睁眼位，上睑遮盖角膜5mm，右眼提上睑肌肌力3mm，1b为术后1周睁眼位，矫正状态评估良好，1c为术后3个月睁眼位，恢复状态评估良好；图2，患者男，13岁，重度上睑下垂，右眼上睑遮盖角膜4mm，提上睑肌肌力4mm，行右侧上睑提肌缩短术矫正，2a为术前睁眼位，2b为术后1周睁眼位，矫正状态评估良好，2c.术后3个月睁眼位，恢复状态评估良好。

表1 两组矫正效果比较[n（%）]

表2 两组并发症发生率[n（%）]

3 讨 论

上眼睑由外向内分别有皮肤、皮下组织、眼睑肌、睑板和睑结膜五层，其中眼睑肌包含了眼轮匝肌、提上睑肌、Müller睑板肌；眼睑皮肤很薄，皮下组织疏松，容易发生水肿、出血或炎症，可致眼裂小；眼轮匝肌与提上睑肌均为骨骼肌，前者由面神经支配，能使眼睑闭合，后者由动眼神经支配，能使睑裂开大[8-9]。

上睑下垂多由动眼神经功能和上睑提肌发育不良引起，少部分由内外角和上横韧带过紧限制上睑提肌运动所致，一般表现为患者上睑部分或基本不能提起，瞳孔在不同程度上受上睑遮挡，轻则遮挡患者视线，重则导致眼睛无法睁开，严重影响患者生活质量[1,10]。在上睑下垂疾病中，先天性上睑下垂类型所占比例较大，据相关研究报道，该类型在所有上睑下垂中所占比重高达62%，且多为散发型，具有明确遗传史者较少[1]。手术治疗是现阶段矫正上睑下垂的主要方案，其中主要包括在上直肌力作用下进行手术矫正，亦有通过缩短、增强提上睑肌力量进行矫正术式，再有借用额肌力量的矫正手术等，但前者会在一定程度上伤害患者上直肌功能，术后易发生垂直斜视和复视等不良后果，因此在上睑下垂的治疗中具有一定局限性；后二者应用较为广泛，二者针对性不同，却各有效益[10]。

图2 典型案例2 2a.术前睁眼位；2b.术后1 周睁眼位，2c.术后3 个月睁眼位

增强、缩短上睑提肌肌力以矫正上睑下垂的手术主要有上睑提肌缩短术、折叠术以及前徙等[11]，其中的上睑提肌缩短术主要通过分离上睑提肌与节制韧带，剪断韧带两端，从而解除韧带对上睑提肌的限制，剪断上睑提肌两侧扩展部的内、外角，使上睑肌充分游离，从而增强提上睑肌力量，有效提高上睑[3,12]。节制韧带处于上睑提肌肌腹和腱膜交界表面，可限制上睑提肌运动，术中切断则可解除限制，节制韧带下端上睑提肌向鼻与颞侧形成上睑提肌内外角，大部分患者内外角紧张，导致向下牵拉上睑提肌时无弹性，剪断则可恢复上睑肌弹性，有效提高上睑[13]。该类手术具有符合生理特点、并发症少等优点，该术多适用于上睑提肌肌力较好的上睑下垂患者，上睑提肌肌力越好，治疗效果越佳，然而，对于重度上睑下垂或提上睑肌肌力较弱（＜4mm）的患者，该术治疗有一定局限性：上睑重度下垂患者需要大量缩短上睑提肌，术后容易产生睑裂闭合不全和上睑迟滞等不良现象，远期疗效更不尽如人意[10,14]。

上睑重度下垂者一般需要借助临近肌肉动力替代衰弱严重的肌肉功能，额肌即为矫正重度上睑下垂的常用肌肉[15]。额肌位于前额部皮肤与浅筋膜深面，是枕额肌的额腹，额肌前端在眉弓下缘的部分纤维同眼轮匝肌交织；后端较前端稍宽，后端与帽状腱膜相延；额肌深面肌外膜附于眶上缘，其前端内侧同降眉肌相延，又与骨膜相连，因于骨膜连接疏松，故而易于剥离；额肌前面同浅筋膜紧密相连，分离难度较大[16]。在额肌力量下进行手术是矫正中重度上睑下垂最经典的手术方式，额肌瓣腱膜睑板缝合，则可借助额肌收缩来上提眼睑，从额肌后端和帽状腱膜移行至前端的眼轮匝肌交织处约6.5～7cm，额肌收缩的同时肌纤维能缩短该长度的一半左右，因此，在额肌收缩时，可代替上睑提肌上提；其手术方式又可分为额肌悬吊术、额肌瓣悬吊术、间接额肌悬吊术三类[17]，此类手术通过额肌用各种材料悬吊或通过额肌瓣转移的方法提供睁眼所需的动力，通过额肌悬吊的矫正手术往往与周围组织形成疤痕粘连，使动力逐渐衰弱，矫正效果不稳定，且外形的控制与维持难度较大，而其中的额肌瓣悬吊术不受上睑提肌肌力影响，额肌瓣是本体组织，在一定程度上避免了由人工材料导致的排异风险；额肌瓣可进行血管供应和神经支配，由此可保持额肌收缩性能，改善矫正效果[1]。

本次研究以额肌瓣腱膜悬吊术治疗观察组患者先天性上睑下垂，以上睑提肌缩短术对对照组患者进行矫正，以客观评价两种术式在该病治疗中的应用效果，研究结果表明，观察组矫正有效率显著高于对照组，其并发症发生率显著高于对照组，可见额肌瓣悬吊术对先天性上睑下垂的改善效果较为显著，但是两组均存在眼睑迟落、暴露性角膜炎、眼睑闭合不全和上睑外翻等并发症，额肌瓣悬吊术在矫正过程中将皮肤面积分离大，额肌瓣周围富含神经支配与血管供应，在游离额肌瓣时易损伤血管及神经，手术所需时间较长，手术创伤和出血量较大，术后出现睑内外翻、眼睑肿胀等，在今后的手术过程中可考虑保留眉弓部皮肤辅助切口，且将切口外移，分离额肌瓣时应避开眶上切痕，由此便可直视分离额肌瓣，减少了由盲目分离造成的分离过度和损伤神经与血管；除额肌瓣长度不够和张力太大造成睑球分离与上睑外翻的情况下，尽量不剪断额肌瓣内外侧，同时在额肌瓣近内外眦角的垂直投影线处做一小切口松解，使形成的额肌瓣呈扇形，且可完全覆盖睑板，则利于正常睁闭眼[18]。提上睑肌缩短术矫正上睑下垂时，亦当注意切勿缩短提上睑肌，分离韧带时可误将上斜肌切断，缝线时避免因为切割相关肌肉与组织而使缝线松脱及断裂[9]。

综上所述，与上睑提肌缩短术相比较，额肌瓣腱膜悬吊术对中重度先天性上睑下垂矫正效果显著，但并发症有待减少，临床可结合患者情况与实际需求选择相应治疗方式。