基于解剖基础下泪沟凹陷畸形综合治疗的临床观察

吴姗姗，麦 跃，黄迎玉，尹 敏，刘 翔，陈立杰，倪胜德

（湖南长沙美莱医疗美容医院，湖南 长沙，410000）

眶周是面部最早出现衰老的部位，随着医美技术的发展，泪沟凹陷畸形填充剂注射在临床上广泛应用[1-2]。越来越多的医生对于泪沟凹陷填充注射有着不同的心得体会。但泪沟凹陷注射后静态凹陷改善较佳，但是动态表情时由于填充引起的泪沟处组织凸出所致的笑容表现怪异也明显。因此对于泪沟处凹陷成功矫正不只是填充凹陷即可解决的问题，通过分析泪沟处解剖结构，发现其复杂性需要综合性治疗方可较完善解决。本文通过深入分析眶周解剖基础[3-4]，针对眶周独特且复杂的解剖特性，解析对于泪沟凹陷的综合治疗及不同特性填充材料适合的眶周解剖层次，通过解剖基础及特性指导临床注射，以达到动静态均自然的眶周年轻化表现。

1 临床资料

本组共收集300例求美者信息资料，其中女性求美者292例，男性求美者8例；年龄20～45岁，平均30.3岁。适应症：内眦韧带、眶颧韧带牵拉所致泪沟及/或颧颊沟轻度凹陷者；轻中度眶隔脂肪膨出所致泪沟凹陷者；泪沟中度凹陷，颧颊沟轻中度凹陷，颧部脂肪垫轻或中度下移。其中前种由韧带牵扯所致泪沟及/或颧颊沟轻度凹陷者205例，由于眶周皮肤胶原流失致皮肤组织弹性减弱及眶隔内脂肪轻中度膨出者56例，泪沟中度凹陷，颧颊沟轻中度凹陷，颧部脂肪垫轻或中度下移者39例。剔除标准：①孕妇、合并有严重肝脏、心血管、代谢障碍性等疾病者；②有凝血障碍或近期长时间口服阿司匹林等抗凝血药物停药不足两周者；③眶周局部皮肤感染或皮肤破溃者；④有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；⑤既往手术中对局麻药物过敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部触诊未降解者；⑦眶周或面部进行过激光或真皮注射不足一周者；⑧有上睑下垂、上或下睑外翻、下睑瘢痕等眶区病症者。所有入选者均自愿签署知情同意书。

2 材料和方法

2.1 材 料

本次案例选择的注射填充材料为①注射用透明质酸钠（Juvéderm ultra plus,Allergan Aeschetics an Abbvie company）②注射用透明质酸钠复合溶液，商品名嗨体（Hearty），主要成分有透明质酸钠、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、L-肌肽及维生素B2（北京爱美客技术发展股份有限公司，剂型选择1.5ml）③肉毒毒素（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company）；盐酸利多卡因；27G钝针；30G锐针

2.2 术前准备及方案设计

求美者全面部清洁卸妆，首先从两方面观察求美者：1.静态凹陷程度，包括泪沟区、颧深部脂肪垫区域、外眶SOOF区，根据三区凹陷程度不同选择不同填充剂及剂型，一般建议泪沟区及外眶SOOF区选择嗨体1.5ml剂型，而颧深部脂肪垫区域选择乔雅登极致0.8ml剂型；2.动态表情运动，眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌运动对于眶区表情的影响，选择肉毒毒素（保妥适）阻止浅部肌肉运动，减少眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌对于眶区动态表情的影响。

2.2 手术方法

以本次注射目标对象为案例，对注射方法及注射层次与解剖关系进行阐述。此次案例综合着重改善下眶周区域，标记注射点，每侧标记四个注射点，A点：进针点为颧韧带与角膜外缘垂线的交点，解决颧深部脂肪垫组织容量不足所致的凹陷；B点：进针点由内眦沿泪沟与外眦垂线的交点，C点：进针点取颧弓最高点，此两点主要解决泪沟区域组织凹陷，主要深层以剥离为主，浅层注射少量产品，以达到泪沟区域平整；D点进针点取眶外侧缘垂线与颧弓上缘交点，主要解决外眶SOOF下移后的眶区高点下移及外眶组织容量不足问题，以达到颞区与颧骨过度处的线条平顺（见图1）。局部冰敷10分钟后，求美者取半坐位，全面部消毒后铺无菌治疗洞巾，注射点2%利多卡因注射液局部麻醉，1ml注射器针头在注射点破皮。首先进行右侧泪沟及颧颊沟凹陷填充注射，第一步进行注射用透明质酸钠（Ultra plus）注射，由A点（颧颊沟韧带延伸线与角膜外缘交点）27G锐针垂直进针，空针回抽超过3秒钟无回血，注射0.4ml透明质酸。后取注射用透明质酸钠复合溶液1.5ml剂型混合0.2ml利多卡因，混匀，取右侧下睑进针点进行泪沟凹陷及眶外侧凹陷注射，由B点进针应用27G钝针沿眼轮匝肌深面向内眦点处缓慢进针，退针后反复在此层次进行穿刺剥离，数次后再由此点进针至眼轮匝肌浅面即皮下层，至内眦点处边退针边微量注射，少量多次，进行扇形平铺直至泪沟凹陷处较平整；再由C点进针，平行进针将颧弓上缘凹陷扇形平铺直至泪沟区域平整；最后由D点进针将眶外侧凹陷平铺平整。一般单侧注射量约0.5-0.8ml，注射完毕后予以冰盐水纱布湿敷同法行左侧泪沟注射方法。两侧注射基本完成后由顾客和注射医生沟通，调整两侧对称性后结束治疗。肉毒毒素应用生理盐水稀释，每支取10u再用生理盐水稀释至0.8ml，准备两支，进行两侧眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌肉毒毒素注射，注射点位见图1，每点注射1-2u肉毒毒素（见图2）。术后针眼外涂金霉素眼膏，水晶眼膜外敷15分钟，拍照留存以便进行后期统计分析。3月后如有吸收需进行第二次治疗，根据眶周吸收程度及不同判断时间，一般至少注射2次，平均6月完成全部治疗（所有进针点选取见图1-2，注射层次及量等见表格2）。

表1 泪沟分级ABL 分类系统[5]

表2 注射点位、产品、方法、层次

图1 填充剂注射点位标记

图2 肉毒毒素注射点位标记

2.3 术后处理

单次术后随访3～6月，两次注射术后随访10～12个月。

2.4 评价指标

泪沟分级ABL分类系统[5]评价标准分6步，分别是嘱求美者上视、嘱求美者大笑、嘱求美者用力挤眼、轻捏下睑皮肤、向鼻侧推下睑内眦皮肤、向鼻侧拉下睑内眦皮肤。本次评价指标由注射医生严格按照分级系统评价标准进行评估术前术后分级类型，后再由5名有经验且未参与注射的医生根据每次术前及术后即刻数码照片参照泪沟分级ABL分类系统进行检验分级类型（泪沟分级ABL分类系统见表格1）。本次评价指标仍以改善率作为主要评价指标，由5名有经验且未参与注射的医生根据每次术前及术后即刻数码照片进行双盲评估泪沟凹陷分值，分值100分，每1分表示1%改善度。改善率为5名医生给出术后分值的平均值。整个疗程结束后由求美者根据数码照片及自身感受评价治疗满意度，共分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。每次治疗后询问顾客治疗舒适度，以便后期对于治疗的疼痛管理方面做出改进。

3 结果

图3 术前

图4 术后即刻

图5 单次术后两月

3.1 求美者改善率评价结果

本组共300例求美者，术后回访时长平均14个月，根据泪沟分级ABL分类系统评分排除所有含A3B3L3情况的泪沟凹陷畸形求美者的情况均得到明显改善，改善率在单次治疗后296例泪沟凹陷畸形求美者（98.67%）达到 95%以上的改善，4例A2B2L1泪沟凹陷畸形求美者（1.33%）达到85%以上的改善；2～3次治疗后全部求美者均可达到95%以上改善，总有效率为100%。(典型病例见图3-5)。

3.2 求美者治疗满意度效果评价结果

其中单次治疗后100.00%的求美者对疗效表示满意或非常满意，随访3～6个月，求美者满意率仍保持在90.00%以上；疗程治疗后100%的求美者对疗效表示满意或非常满意，随访10～12个月，求美者满意率仍保持在95%以上。求美者术中舒适度评价结果：80%顾客自觉疼痛度在可接受范围内，5%的顾客表示非常疼痛，不能忍受，15%的顾客表示疼痛。本次未对注射疼痛度进行评分，但仍统计了患者对于治疗的体验感，以便后期在疼痛管理方面做出改善。

3.3 不良反应情况

所有求美者术中术后无明显不适，术后轻微肿胀，一般3～5d后消退，其中6例求美者术后出现单侧单个进针点（左侧）局部皮下淤青，7～10d后消退。术后无一例发生血肿、感染等严重并发症。

3.4 随访观察

术后即刻泪沟凹陷畸形明显改善，动态及静态时状态均自然，泪沟凹陷畸形较严重者两次术后改善较好。

4 讨论

泪沟凹陷是面部衰老最早出现的衰老征象，因此也成为求美者需求度极高的治疗诉求。泪沟、是沿内眦向外下方延伸，出现在下睑部的凹陷[6-8]。泪沟形成原因复杂，泪沟形成的主要原因有几种观点[3-4]，目前普遍认同泪沟形成原因为泪槽韧带起至骨膜止于皮肤[9]，且韧带处眼轮匝肌与骨膜亦粘连紧密，随着年龄增大，眶骨老化退缩内旋在下睑内侧导致眶隔失去支撑滑坡式下移[10]，眼轮匝肌支持韧带与泪槽韧带限制眶隔进一步下移，眶隔脂肪堆积于眼轮匝肌限制韧带及泪槽韧带处，眼袋形成[11-12]；由于泪槽韧带限制以及内侧眼轮匝肌外缘与眶骨粘连紧密，其下方形成沟槽样表现，称之为泪沟[13-15]。

根据上述分析，泪沟注射方式需要根据解剖基础进行，首先泪沟沟槽处尽量避免锐针垂直深层注射，垂直深层注射即将填充剂注射于眼轮匝肌内导致眼轮匝肌肥大，进而引起在眼轮匝肌运动过程中出现“肉条样”凸起的外观表现。其次肉毒毒素[16-17]的结合应用可减弱眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌的运动，进一步避免肌肉运动导致的“肉条样”凸起的外观表现。

因此对于泪沟的注射应分两步进行治疗。第一步对于静态的凹陷进行治疗，由于凹陷内侧与泪槽韧带、眼轮匝肌与骨膜粘连的紧密度相关，直接注射泪沟凹陷处，在后期肌肉运动时容易出现“肉条样”凸起表现。因此我们首先注射补充眶外侧SOOF层组织容量，可产生填充及微提升的作用，减少眼袋外观表现，其次注射补充颧深部脂肪垫组织容量，减少泪沟凹槽的外观表现，通过这两点注射可改善大部分泪沟凹陷的外观。如两处注射后内侧仍有沟槽样表现，则采取泪沟内侧深层钝针松解剥离，而后应用更柔软填充剂进行皮下浅层少量注射，既可以改善泪沟凹槽外观表现，又可避免形成“肉条样”凸起；第二步对于动态表情时眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌的运动进行治疗，应用肉毒毒素放松眼轮匝肌外侧、内侧眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌，进一步减少由于肌肉运动可能引起的泪沟处“肉条样”凸起表现。

综上所述，熟知泪沟处解剖，通过解剖基础及特性指导临床注射，才能达到动静态均自然的眶周年轻化表现。