二氧化碳点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射对增生性瘢痕患者VSS 评分及生活质量的影响

2020-08-17雷岱锋王朝霞

中国医疗美容 2020年7期

雷岱锋，王朝霞，刘梅

（河南省平顶山市中医医院皮肤科，河南平顶山，467000）

增生性瘢痕（Hyperplastic scar，HS）为组织修复过程异常所致组织过度增生，不仅影响皮肤外观美感，且瘢痕部位灼痛、瘙痒等症状，对患者生理、心理健康和生活质量产生极大影响[1-2]。二氧化碳点阵激光为新型治疗方案，可加快瘢痕部位皮肤修复，但治疗效果仍有提高空间。醋酸曲安奈德为临床常用肾上腺皮质激素类药物，在变态反应性疾病、皮肤病、软组织疾病中均取得显著疗效。基于此，本研究选取我院HS患者94例，探讨CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射的应用价值。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年1月～2019年12月我院HS患者94例，按随机数字表法分为研究组（n=47）与对照组（n=47）。研究组：男25例，女22例；年龄21～56岁，平均年龄（41.96±6.74）岁，烧伤后瘢痕25例，创伤后瘢痕8例，植皮术后瘢痕14例。对照组：男26例，女21例；年龄22～55岁，平均年龄（42.68±7.02）岁，烧伤后瘢痕26例，创伤后瘢痕8例，植皮术后瘢痕13例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入：①经临床表现、体格检查确诊为HS；②瘢痕病程＞2个月；③无瘢痕破溃。（2）排除：①合并其他皮肤疾病者；②皮肤严重营养不良者；③合并代谢性疾病者。

1.3 方法

对照组接受CO2点阵激光治疗，使用武汉创鑫光电有限责任公司生产的CHX-100型CO2激光治疗仪，激光波长10600mm，点阵输出总能量125mJ～1kJ，每点输出能量为5～100mJ，扫描器焦距100mm；治疗区热敷，使用复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466）表面麻醉，麻醉起效清除乳膏，治疗区域使用酒精清洁，后行CO2点阵激光治疗，首次能量35mJ，逐渐增加能量至42mJ，增加量以皮肤出现中等均匀红斑为佳，点阵覆盖率0.72%～2.89%，重复1～3次，结合患者瘢痕实际情况，采用三角形、矩形、椭圆形等图形扫描，扫描需按顺序进行，且应保持激光发射器、治疗部位垂直。每月1次，3次为一个疗程，治疗1个疗程。

研究组在对照组基础上采用醋酸曲安奈德（天津金耀药业有限公司，国药准字H20065207）于激光治疗前2周局部注射，50mg/5ml醋酸曲安奈德和2%利多卡因（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32023420）以2：1配比为混合液，瘢痕表层进针，推注药液，在注射部位肿胀颜色稍发白后停用，每次最大剂量≤40mg，每月1次，3个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 检测方法

取3ml空腹静脉血，离心取血清，以酶联免疫吸附试验法测定血管内皮生长因子（VEGF）、表皮细胞生长因子（EGF）水平，试剂盒购自上海研晶科技有限公司。

1.5 观察指标

（1）采用温哥华瘢痕量表（VSS）评估两组瘢痕恢复情况，总分0～15分，评分越低，瘢痕恢复越好；采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛、瘙痒症状严重程度，总分0～10分，评分越高，症状越严重。（2）记录对比两组治疗前后血清VEGF、EGF水平变化。（3）采用皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）评估两组治疗前后生活质量，总分0～30分，评分越低，生活质量越好。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 VSS、VAS 评分

治疗前，两组VSS、VAS评分对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，研究组VSS、VAS评分较对照组低（P＜0.05）。见表1。

2.2 血清VEGF、EGF 水平

治疗前，两组血清VEGF、EGF水平对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，研究组血清VEGF、EGF水平较对照组低（P＜0.05）。见表2。

2.3 DLQI 评分

治疗前，研究组DLQI评分（6.17±1.26）分与对照组（6.02±1.14）分，对比无显著差异（t=0.605，P=0.547）；治疗后，研究组DLQI评分（1.34±0.21）分低于对照组（2.84±0.26）分（t=30.769，P＜0.001）。

3 讨论

HS的组织学特点主要是成纤维细胞大量增殖并伴有凋亡障碍、细胞外基质(ECM)中胶原蛋白、糖蛋白等过度沉积及部分细胞因子的大量产生。ECM成分的变化直接决定了增生性瘢痕的柔韧性和厚度。

当前，临床尚未对HS具体发病机制作出全面阐述，但多认为和胶原合成、降低代谢动态平衡，纤维增生异常有关[3-5]。CO2点阵激光应用局灶性光热作用原理，特定激光产生显微治疗孔，不会对微孔周围皮肤产生损伤，能保留正常组织桥梁结构，为组织新生提供有利条件，可刺激皮肤修复程序重启，加快全层皮肤重塑、再生修复，并能抑制成纤维细胞凋亡，抑制胶原合成，发挥消除瘢痕作用[6-9]。张逸秋等[10]研究指出，在窄谱强脉冲光治疗增生性瘢痕瘙痒的基础上联合点阵二氧化碳激光，能显著降低瘢痕瘙痒部位、程度、频率，增强患者满意度。本研究采用仪器为10600mm波长剥脱性CO2点阵激光，穿透力比非剥脱性点阵激光更深，可达4.0mm，但临床常见厚度超过10.0mm瘢痕，瘢痕深部无法得到有效治疗。在此基础上，联合使用人工点阵技术，有利于加强疗效。此外，研究指出，CO2点阵激光最佳治疗时机尚未确定，新鲜创面表皮不稳定，可能会加重损伤，本研究选取病例均为创面愈合后2个月，但对照组仍有1例于治疗后第1d换药时发现瘢痕上形成散在水疱，换药处理后，10 d内愈合。本病例瘢痕组织淤血、充血明显，紫红色，存在密布细小血管扩张。此病例瘢痕毛细血管增生、扩张明显，血液瘀滞加重，加之新生瘢痕与基底组织连接不稳定、表皮薄，易造成表皮剥脱，从而形成创面，治疗时应视根据个体差异，降低激光扫描密度或延长首次治疗时间。

瘢痕的形成始于创面愈合初期，并贯穿愈合过程，病程较长。创面愈合需经历3个时期：炎症期、增殖期、重塑期，而3个时期能否有序关系到创面无瘢痕愈合或过度纤维化，其中炎症期持续存在为增生性瘢痕形成重要原因之一，同时在创面愈合过程中，炎症反应异常可导致伤口异常愈合，而瘢痕组织由于炎症时期延长，免疫细胞渗透至组织，增强成纤维细胞活性，致持久、大量ECM沉积[11-12]。局部注射糖皮质激素能减少胶原、黏多糖合成，减轻伤口炎症反应，从而减少成纤维细胞增生。醋酸曲安奈德为糖皮质激素，可抑制炎症细胞迁移、吞噬，抑制成纤维、角质形成细胞分裂和特定胶原蛋白合成酶活性，并可有效降低过度增生胶原蛋白，达到抗炎、促使瘢痕恢复目的。临床常采用曲安奈德单独注射或者联合利多卡因注射，文献推荐每隔3～4周1次，注射频次：3～4次，部分患者需更长时间治疗[13]。研究报道称，激素注射治疗瘢痕有效率达50%～100%，复发率9%～50%，可见激素注射治疗效果具有不稳定性[14]。为降低复发率，临床多采用增加治疗频次、逐渐降低药物剂量等方法，会延长治疗周期。醋酸曲安奈德注射治疗后，可抑制局部炎症反应，减少成纤维细胞生成，增加胶原酶分泌，胶原形成减少；且炎性细胞因子释放减少，改善毛细血管扩张，减轻局部淤血，瘢痕增生减缓。本研究中，研究组于激光治疗前2周局部注射醋酸曲安奈德，血液瘀滞得到改善，瘢痕增生变缓。可知注射醋酸曲安奈德可促进瘢痕成熟稳定。创面愈合后初期，组织增生不充分，控制局部炎症反应后，充血减轻，上皮和基底更紧密连接，此时行激光治疗，有助于降低治疗后水疱发生率，且可抑制光热作用形成的炎症反应，防止过度修复。本研究结果显示，治疗后研究组VSS评分较对照组低（P＜0.05），与瘢痕内注射醋酸曲安奈德联合，激光治疗可于早期进行，且注射醋酸曲安奈德后瘢痕组织质地柔软，未达到最大硬度，可增加激光穿透深度，加强抑制成纤维细胞、细胞外基质作用，减少治疗次数、不良反应，促进瘢痕修复。

目前认为血管形成在HS中发挥着重要作用，VEGF为血管内皮细胞增殖调控因子，可促进组织再生、修复、血管形成、机体创伤愈合，血管增生为创伤愈合关键，但过多血管增生可造成瘢痕形成，VEGF在增生性瘢痕患者中水平显著增加，且与瘢痕增生程度密切相关[15]。EGF合成分泌于血小板、巨噬细胞等，在细胞生长、增殖中发挥着重要作用，创面愈合过程中，EGF可结合细胞表面特殊受体，促进蛋白激酶活化，增强结缔组织收缩，促使创面愈合，但EGF水平过高可导致调控失衡，愈合过度从而形成瘢痕[16]。本研究结果中，治疗后，研究组血清VEGF、EGF水平较对照组低（P＜0.05），可见CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射治疗，可通过降低血清EGF、VEGF水平，减少血管新生，促进瘢痕消退。

HS修复过程中存在炎症反应可导致组胺、前列腺素、蛋白酶、血小板刺激因子、P物质、5-羟色胺、激肽释放酶、缓激肽等释放，这些物质可作用于C类神经末梢产生瘙痒、疼痛症状，此症状持续时间较长，严重影响患者生活质量。本研究数据还表明，治疗后研究组VAS评分、DLQI评分较对照组低（P＜0.05），CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射治疗HS患者，可提高瘢痕恢复效果，降低瘙痒等症状对日常生活影响，改善生活质量。

表1 两组患者治疗前后VSS、VAS 评分（，分）