社区签约服务对老年糖尿病患者的管理评价

姚芳

【摘要】 目的：探讨社区签约服务对社区老年糖尿病患者管理的效果。方法：选取社区卫生服务中心2019年1月—2019年10月在该院全科门诊诊治的150例老年2型糖尿病患者作为研究对象，比较社区签约服务组和非签约组两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及体重指数等指标变化情况，比较社区签约服务前后对家庭医生服务利用情况的变化。结果：社区签约服务前两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），签约组干预后空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及体重指数比较，较前明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），签约组干预后健康档案利用率、健康知识知晓率、随访率、遵医行为率等均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：社区签约服务管理对社区老年糖尿病患者的总体管理效果优于非签约服务管理的患者，患者接受度高，对社区老年糖尿病患者的血糖、并发症控制起到有效的作用，值得社区全科团队全面推广。

【关键词】老年糖尿病;社区签约;管理评价

糖尿病（diabetesmellitus）简称DM，是一种代谢性疾病，主要以高血糖为主要特征，而高血糖主要是因为胰岛素的分泌缺陷或者是胰岛素的生物作用受损而引起的[1]。糖尿病是21世纪全球最危重、最紧急的健康问题之一，据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2015年全球糖尿病患病人数高达4.15亿，相当于平均每11例成年人中就有1例糖尿病患者[2]。本文主要探讨在本中心纳入全科医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者，在与家庭医生签约的情况及签约管理效果情况的分析，为更好地掌握社区老年2型糖尿病患者的管理情况，进一步做好糖尿病的社区管理工作，更好地控制社区老年糖尿病患者的各項相关指标，减少并发症的产生提供有价值的依据。选取本中心2019年1月—2019年10月该院全科门诊诊治150位老年2型糖尿病患者作为参与对象，现报告如下。

一、资料与方法

1.1一般资料

参与患者均为2019年1月前已明确诊断是2型糖尿病患者，全部患者均与WHO制定的诊断2型糖尿病的标准相符合[3]。并排除患有糖尿病急、慢性严重并发症的患者、患有严重精神疾病、患有心、肝、肾或其他脏器严重损害的患者、存在沟通障碍的患者。由门诊全科医生告知患者签约家庭医生团队服务及服务内容，由患者自愿决定是否接受签约，以接受签约的80例为签约组，不接受签约的70例为非签约组。

1.2管理方法

结合患者情况，制定随访方案，采取上门随访、微信视频随访的等多种形式，确保及时掌握病情。向患者讲解糖尿病的基本理论知识，生活中的健康饮食、适当的运动方式、合理、坚持用药等，鼓励患者自我监测血糖，提高自信心，排除畏难情绪，如有任何疑问，可以面对面及时予以解答、纠正生活中的多种错误习惯。依据患者实际血糖情况或活动能力情况等，制定相应药物治疗，制定相应的运动方式、持续时间等，同时告知运动、服药时等的相关注意事项，减少不良事件的发生。

1.3观察指标

两组患者均干预3个月，3个月后对两组患者进行空腹血糖，餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数等指标进行复查，比较两组患者干预前后其空腹血糖，餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数的变化情况，对签约组患者的健康档案利用率、健康知识知晓率、随访率、遵医行为率等管理指标进行前后对比，明确有无变化。

1.4统计学分析

本研究用SPSS 21.0统计软件包进行分析。所有计量数据采用均数±标准差表示，两组间各项参数比较采用独立样本t检验。计数资料用百分数表示，采用x2检验。以P<0.05，为差异有统计学意义。

二、结果

2.1两组患者一般资料比较

本研究共收入150例2型糖尿病患者，其中签约组80例（女性50例，男性30例），非签约组70例（女性45例，男性25例），签约组的年龄（67.95±5.27）岁，BMI（23.90±3.31）kg/m2，非签约组的年龄（69.32±5.15）岁，BMI（23.58±3.93）kg/m2，签约组的合并症（50）例，非签约组的合并症（45）例，两组相比差异均无统计学意义（P>0.05），两组间数据具有可比性。（见表1）

2.2两组患者干预前后实验室指标比较

干预前两组患者间空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、BMI差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后3个月，复查各项指标，签约组患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白指标较治疗前降低较为显著，差异均有统计学意义（P<0.05），非签约组患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组糖尿病患者BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2）

2.3签约服务后签约组患者的管理指标比较

签约服务后签约组患者的健康档案利用率、健康知识知晓率、随访率、遵医行为率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

三、讨论

2型糖尿病患者慢性并发症的产生和进展与糖尿病患者血糖持续升高关系密切，尤其是餐后血糖升高更是2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的直接和独立危险因素。国内外研究证实，对患者进行积极有效的治疗和管理是降低糖尿病发病率、致残率和病死率的重要手段[4]。全科医生签约服务的优势是全科团队中的各个成员与2型糖尿病患者除了医患关系以外，更是建立了亲密的伙伴关系，全科团队除了掌握患者病情的基础上，不仅帮助患者了解疾病、清楚认识自己身上的问题，还更贴近患者，结合患者目前的病情、实际家庭情况，制定一份个性化、针对性的治疗计划，也为患者提供持续的医疗支持，提高患者的自我管理水平，积极配合治疗，定期随访帮助患者及医生随时了解疾病控制情况，必要时不断调整治疗方案。

本研究结果提示社区签约前两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），社区签约、规范化管理后患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数比较，较前明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），签约组干预后健康档案利用率、健康知识知晓率、随访率、遵医行为率均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。

本实验表明，社区老年2糖尿病患者实施全科医生签约式的介入综合服务管理，不仅可以显著改善糖尿病患者的空腹血糖、餐后2小时血糖，糖化血红蛋白的指标，还可以提高患者对疾病的认识及提高随访率、遵医行为及就医满意度等指标，有效管理患者的血糖状况，减少或延迟社区老年2型糖尿病并发症的产生，提高其生活质量，对社区老年2型糖尿病患者的管理有着积极的指导作用，为临床提供有价值的参考信息。

参考文献：

[1]吕研，全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（13）：193-194.

[2]宦红梅，.”1+1+1”组合签约模式下家庭医生对社区糖尿病管理的效果研究.中国全科医学，2018，9：1075-1079.

[3]周文倞，刘宏杰.社区家庭医生签约糖尿病患者管理与治疗观察.医药前沿，2015，7：50-51.

[4]姬书瑶，曾慧，王红红，何国平，郭佳糖尿病社区管理模式的研究进展[J].护理学杂志2017，32（5）：102-104.