中医温法思想在肠易激综合征中的运用

常靖升 李晶 冯五金

摘要：肠易激综合征是临床常见以及多发的胃肠道疾病，其中又以腹泻型肠易激综合征最为多见。通过介绍李晶主任在“温”法思想指导下对腹泻型肠易激综合征的病证认识及用药经验，为难治性胃肠疾病提供了新的思路。

关键词：腹泻型肠易激综合征;温法;临证经验

中图分类号：R256.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）06-0095-03

肠易激综合征（IBS）是以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为主，并且胃肠镜检查无明显异常，生化指标在正常范围的功能性胃肠病[1]。根据罗马IV[2]诊断标准，可分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、以及不定型（IBS-U），其中又以IBS-D最为多见，约占66%[3]，主要是指大便性状>25%松软/水样且<25%硬质/块状。目前，国内外学者对IBS-D还未研究出一套完整的发病机制，认为是一种多因素导致的疾病。IBS-D在中医归属“泄泻”、“腹痛”的范畴。此病病程长，易反复发作，中医通过辨证论治的方法进行个体化治疗，效果突出。李晶主任承袭冯五金教授的学术思想，临床运用“温”法思想治疗此疾病。

冯五金教授，博硕士导师，山西名老中医，学科带头人，享受国务院津贴，从医30余年，临床经验丰富，形成了独具特色的中医诊疗思路。李晶主任师承冯五金教授，为冯五金教授名医工作室负责人。

1 IBS-D的病因病机

《素问》曰：“脾病者，虚则腹满，肠鸣，飧泻，食不化”，说明泄泻的基本病机是脾虚。“清气在下，则生飧泻”，故有“湿多成五泄、湿盛则濡泻”之说，明确外邪致病中以湿邪为主。“见肝之病，知肝传脾”，《景岳全书.泄泻》载“凡遇怒气便泄泻者……此肝脾二脏之病也”。而张景岳也曾言“泄泻之本无不由于脾胃，肾为胃之关，开窍于二阴……肾中阳气不足，则命门火衰……令人洞泄不止也”，指出脾肾阳虚是泄泻的重要病因病机。IBS-D初起以脾虚为主，湿为主要的致病因素，肝气郁结常为发病诱因，脾虚日久致脾阳虚，继则影响肾阳，最终以脾肾阳虚为主。故此病初期多实，久病致虚或者虚实夹杂。

2 温法的来源

《素问》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”[4]，“阳气者，卫外而为固也”。在《医理真传》中曾云[5]：“有形之躯壳，皆是一团死机，全赖这一团真气运用于中，而死机遂成生机;人身立命就是一个火字，真气命根也，火种也，人活一口气，即此真气也”，此真气即为人身体之阳气。人之生长壮老，皆由阳气为之主;精血津液之生成，皆由阳气为之化。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，是人体生殖、生长、发育、衰老、死亡的决定因素，所谓“得阳者生，失阳者亡”，顾护阳气显得尤为重要。

“温”属于中医八法“汗、吐、下、和、温、清、消、补”之一。《素问·至真要大论》中“寒者热之”，“劳者温之”的论述奠定了温法的理论依据。《伤寒杂病论》较为全面地阐述了“寒证”论治，并创立了许多著名的温里方剂。金元时期李东垣提出“甘温除大热”;明代张景岳认为“阳不足，便是寒”，这些都极大地丰富了温法的内容。并且明李中梓在《医宗必读》中也提到治泄九法，分别为淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，此温肾即为温补脾肾之阳气。“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎，故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。经曰：寒者温之是也”。虚寒证有新久之别，猝然而发，下利清谷者为寒邪直中，阳气暴伤，治当温阳散寒，多用干姜、附子之类，方如四逆汤、真武汤等。李氏认为：“久泻常属下元无火”，治当温补脾肾、补火生土，常用干姜、乌药、肉桂等温补肾阳的药物达到治本的目的，方如四神丸、附子理中汤等。

3 IBS-D运用“温法”之依据及具体思路

《张氏医通》云：“肾脏真阳虚则水第邪胜，水气溢，必渍脾而为泄泻。盖肾为先天之本，具温煦之能，若肾阳不足，则中焦虚寒，水失所主而浸渍于脾，脾失健运，水浊下注而为泄泻。故IBS-D最终以脾肾阳虚为主，是其发病之根本，贯穿疾病始末。《名医方论》：“阳之动始于温，温气得而谷精运”。可见阳气得温才行，阳气畅达，脾方能健运。叶天士曰：“太阴湿土，得阳始运”，充分说明脾之健运须得阳助，脾运有常则病向愈。

在此温法为治疗大法和总法，临证运用当依具体病机及兼夹病邪合以他法。温阳大法又可分温补阳气和温通阳气两法。温补阳气主要是使用温补脾阳、肾阳之品，使阳气得助，脾气健运，湿邪得除，泄泻自止。但是在临床中也不能过于甘温，容易阻碍湿邪的祛除，应守“补脾不过甘”的原则。温通阳气是在温补的基础上强调“通”字，通有广义和狭义之分，狭义之通是指宣通郁滞、通利二便，而广义之通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种办法。正如《医学真传.心腹痛》云：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。这里的“通”及廣义之通法，在温补的基础上加以健脾理气之品，使脾气得运，温补之阳气可以直达病所。而一些医家治疗泄泻，见泄止泄，殊不知病邪不得以祛除，闭门留寇，导致疾病缠绵难愈，而运用“温”法，在祛除病邪的同时守疾病之根本，既不会加重泄泻的程度，反而促进疾病向愈的速度。

4 病案举例

4.1 病例1 患者，女，64岁，初诊时间2018年11月15日，自述大便稀1年余，晨起明显，4-5次/日，脐腹作痛，肠鸣而泻，泻后腹痛缓解，进食生冷或情绪波动时加重，大便无黏液脓血，排不尽感明显，便常规和肠镜显示均无异常，平素腹部胀满不适、喜温喜按，畏寒怕冷，夜眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。诊断为腹泻型肠易激综合征，中医及泄泻，辨证为脾肾阳虚证，拟四神丸和参苓白术散加减。疏方：补骨脂10 g，炮姜10 g，肉豆蔻10 g，诃子15 g，乌药10 g，党参15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，炒白术30 g，苍术15 g，陈皮10 g，莲子肉10 g，山药10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，日1剂，水煎服。服药7剂后自述大便2-3次/日，但仍不成形，腹胀缓解不明显，在原方基础上加枳实15 g，白蔻仁10 g，鸡内金15 g，14剂后大便基本正常，腹胀基本缓解，诸症改善，守方继服2周以巩固治疗。

按：患者素体脾阳虚弱，脾虚则运化水液的功能减弱，水液疏布失达则生湿，阳虚湿邪不得以化，下注大肠则为泄泻;加之患者年过七旬，肾阳亏虚，火不暖土，泄泻缠绵不愈;阳虚寒凝，不通则痛，晨起阳气始发，脾阳无以温煦则脐腹作痛，肠鸣而泻，泻后痛减;故用补骨脂、炮姜、肉豆蔻、乌药温肾暖脾;党参、茯苓、泽泻、炒白术、苍术、山药、莲子肉、砂仁、薏苡仁健脾益气、化湿止泻;病程长，稍佐用诃子收敛固涩，以防患者长时间泄泻出现脱证等危重证候;陈皮理气健脾，使得补而不滞，有助于运化湿邪，畅通气机，正体现了广义之“通”法;并注意风药的使用，风能胜湿，用桔梗轻扬升散，清气得升，则泄泻自止。导师认为久泄初起为脾虚，后致脾肾阳虚，温阳为关键，兼以健脾化湿，虚实兼顾，泻止病除。

4.2 病例2 患者，男，32岁，初诊时间2019年5月6日，吃烧烤、饮冰镇啤酒后泄泻2周余，5-7次/日，泻下急迫，便前腹痛，得便减轻，大便臭秽难闻，肛门灼热，口干口苦，受凉后加重，舌质淡，苔薄黄，脉濡数。诊断为腹泻型肠易激综合征，中医及泄泻，寒热错杂证，拟半夏泻心汤和参苓白术散加减。疏方：葛根10 g，黄连6 g，黄芩10 g，炮姜10 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，苍术15 g，陈皮10 g，莲子肉10 g，山药10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，乌药10 g，日1剂，水煎服。服药10剂后大便3～4次/日，口苦，肛门灼热感减轻，但腹部仍怕凉，二诊以理中汤和参苓白术散加减，14剂后大便基本恢复正常，怕凉症状明显缓解，继服7剂后诸症自除。

按：患者饮食不洁后出现泄瀉，湿热蕴结大肠，则大便臭秽难闻，肛门灼热;肠腑传化失司，泻下急迫;素体脾阳虚弱，加之饮冰镇啤酒后更伤阳气，导致寒热错杂，泻下无度。用黄芩、黄连清热燥湿;改干姜为炮姜，增强止泻之功，更加乌药同补脾肾之阳，散寒止痛;党参、茯苓、泽泻、炒白术、苍术、山药、莲子肉、砂仁、薏苡仁健脾益气、化湿止泻;葛根、桔梗升清止泻。寒热同治，标本兼顾，湿邪祛除，泄泻缓解。首诊时用黄芩、黄连等苦寒之药，虽用炮姜、乌药等温药佐治，但脾阳已伤，腹部怕凉并未减轻，故二诊时更加注重温补脾阳，治疗疾病之本。疾病不同阶段侧重点不同，但都有脾阳虚弱的基本病机包含其中，故温法治疗贯穿疾病始终，直至病愈。

5 讨论

IBS-D病机有虚实之分，但大多以脾虚为本，日久气虚及阳，最终导致脾肾阳虚。临床中多见久泄不止者，治疗采用“温”法，此法不仅体现在疾病的不同证型当中，亦须贯穿于治疗之始末，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存的基础则难以为患，正所谓“正气存内，邪不可干”。阳气得复，火可暖土，湿邪得化，清气上升，腑气通畅，泄泻自止，即是温法思想在IBS-D中的应用，但是在临床中应灵活变通，不可拘泥，权衡施治。

参考文献：

[1]肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）——临床治疗[J].临床医学研究与实践，2017，2（29）：201.

[2]BRIAN EA，FERMIN M，LIN C，et al.Bowel Disorders [J].Gastroenterology，2016，150（5）：1393-1407.

[3]徐海霞，俞菁.参倍固肠胶囊治疗腹泻型肠易激综合征的疗效及对PKA/TRPV1通路的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（12）：1005-1008.

[4]林丽丽.中医辨体质在“治未病”中的应用研究[D].南京中医药大学，2013.

[5]黄巧，周岳君.郑钦安先生《医理真传》阴阳观浅探[J].陕西中医学院学报，2015，38（1）：72-74.

（收稿日期：2019-12-23）