中医动态思想防治寻常型银屑病的探讨

谢扬 向阳

摘要：银屑病是临床常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病，其病程缠绵反复，治疗困难。中医动态思想防治寻常型银屑病包括分期论治，内外相求;变化相移，因证施治;既病之治，防传防变;重视整体，因人而宜;见微知著，择时防复;标本兼顾，勿求过治等内容，它体现了中医辨证论治的灵活性，有助于制定出精准的治疗方案，在提高临床疗效、改善疾病预后等方面具有重要意义。

关键词：银屑病;防治;中医动态思想

中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）06-0011-03

银屑病，俗称“牛皮癣”，中医称之为“白疕”，是临床常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病。在欧美，其患病率为1%～3%[1-2];我国2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万人以上[3]，其中寻常型占全部患者的97% 以上[4]。因本病病程缠绵反复，治疗困难，常罹患终身，故目前西医提倡正规、安全、个体化的治疗原则，并提出联合、轮换、序贯等方案[5]，以降低药物毒副作用，提高临床疗效。祖国医学在银屑病诊治中一直发挥着重要作用，尤其是结合中医动态思想防治寻常型银屑病优势明显。《素问·六微旨大论》指出：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也……成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。在人体生理上，气的升降出入、五行生克制化、阴阳对立消长及物质与能量的相互转化均处于动态变化之中，在病理上，寻常型银屑病本身充满变数，其主要体现在疾病性质和传变是一个持续变化的过程。因此，防治寻常型银屑病就需要以动态发展的观念，根据疾病性质及所处阶段，结合病人整体和外部环境等因素进行综合分析，它不仅体现了中医辨证论治原则在临床应用上的灵活性，也包含着中医治病的整体观念。

1 分期论治，内外相求

动态治疗思想认为疾病是一个不断变化的过程。临床上根据寻常型银屑病皮损表现将其分为进行期、静止期及退行期。进行期主要表现为旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”;静止期主要表现为皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多;退行期主要表现为皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑[5]。结合“辨血为主，从血论治”的辨证论治规律[6]，各期在病机、证候特点、传变规律上均有一定差异，因而在治疗措施和方法上也必然有所区别。

进行期患者多因内有蕴热，复感外邪，内外之邪相合，热毒炽盛，蕴于血分，而表现为血热之象，治疗以清热凉血，解毒消斑为主，临床多选用犀角地黄汤加减;静止期患者病情缠绵，邪气渐化，血热渐轻，因营血津液渐耗，气血循行受阻，而表现为血燥、血瘀之象，治疗侧重养血润燥，解毒祛风，临床多用当归饮子加减;退行期患者因病程日久，邪气已衰，营血耗伤，阴血不足，运行不畅，而表现血虚、血瘀之象，治疗则以活血化瘀，解毒通络为主，临床多选桃红四物汤加减。同时，中医动态思想防治寻常型银屑病还体现于外治方法的选择与具体运用实施等方面，比如根据各期皮损的特点及病人自觉症状辨证施以中药熏洗、中药浸浴、中药溻渍、中药涂擦等外治疗法。《理瀹骈文》中指出：“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳”。进行期患者外用药物以清热解毒，凉血消斑为主，如选用马齿苋、黄柏、苦参、生地榆、大青叶等;静止期及退行期患者，外用药以养血润肤，活血化瘀，祛风止痒为主，如选用鸡血藤、丹参、桃仁、黄芪、当归等。此外，对于进行期患者在使用中药浸浴疗法时，为防止皮损受到刺激导致病情加重，还需注意控制水温在38℃～40℃之间，浸浴时间不宜超过20 min。

2 变化相移，因证施治

动态思想防治疾病强调以发展、动态的观点，将辨病与辨证相结合。寻常型银屑病证型演变的普遍规律通常是初起表现为血热证，其后因血分热盛，耗伤阴血，失于濡养而化燥成血燥证，或煎熬津液，血液黏滞而致瘀成血瘀证。然而，正如《医学源流论·病情传变论》中言：“病有一定之传变，有无定之传变”，其发展规律并不是千篇一律的定式常规，它常常随着各种内外条件的不同，表现出多样性的特点，其中医证候可在病程中相互移行，而且临证时进行期、靜止期、退行期通常相互连带，不能截然分开。寻常型银屑病在发病初期除表现为血热证外，还可兼夹其他内外之邪，如有肝郁，则辅以郁金、合欢皮疏肝解郁，若感受风寒，则加用麻黄、桂枝祛风散寒，若遇风热，则加用金银花、连翘、大青叶以疏风清热。其后经过治疗及病情自然变化，在血热证与血燥证之间，尚有血热未清阴血已伤之血热血燥证，除凉血消斑外，还需佐用熟地黄、制何首乌、黄精、女贞子等以养血润燥;在血热证到血瘀证之间，亦有血热未清血瘀已成之血热血瘀证，当治以凉血消斑，活血化瘀，需在犀角地黄汤基础上加入丹参、郁金、茜草等凉血活血之品;在血瘀证与血燥证之间，又有因瘀失养或因燥成瘀之血瘀血燥证，又当养血活血并用，宜以桃红四物汤与当归饮子合方联用。若血瘀证、血燥证未愈，又遇外感、情志、饮食等诱因而加重，则可变化为血热血瘀证、血热血燥证，如此种种，均需分而治之。诚如《素问·气交变大论》载：“善言化言变者，通神明之理”。

3 既病之治，防传防变

动态思想防病治病时重视疾病的发展变化及转归。寻常型银屑病治疗不当容易发生传变，热邪未及时清除或清除不彻底则易化毒转型，化毒则病情变化迅速、复杂、难治，转型则可能向脓疱型、红皮病型转化，病程迁延则易耗伤营血阴液，或入络而致络病、血瘀证。有研究表明红皮病型银屑病通常发生在长期控制不佳的银屑病患者身上[7]，有相当部分患者发生脓疱型银屑病前表现为寻常型银屑病皮损[8]。因此，为防止寻常型银屑病往复杂方向转变，针对其所在阶段的发展变化特点，对急性期患者务必切中病机，进行及时有效的干预，治疗重在清热凉血，解毒消斑，可选用水牛角、牡丹皮、赤芍、生地黄、白茅根、大青叶、白花蛇舌草等药物，必要时根据正邪交争情况和疾病严重程度采用中西医联合方案治疗，如新发皮损数量较多、颜色鲜红，且同形反应明显时，可给予甲氨蝶呤或阿维A以阻截病情、控制皮损，防止邪势亢盛猖獗、化毒转型。“久病伤阴”、“久病入络”，在疾病静止期及退行期，还需注意顾护阴液，养血润燥及活血化瘀，以防血燥津亏、络病血瘀。正如《灵枢·逆顺》言：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。下工，刺其方袭者也，与其形之盛者也，与其病之与脉相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毁伤;刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。”

4 重视整体，因人而宜

《灵枢·天年》言：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下……三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血气盛满……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明……”在生理上，即使同一患者，在不同时期其身体素质亦有所不同，因此，中医动态思想防治疾病注重人的整体观，提倡要结合患者的年龄因素、基础疾病、脏腑盛衰及身体强弱等自身特点综合分析。如小儿“阳常有余，阴常不足;肝常有余，脾常不足;心常有余，肺常不足，肾常虚”。寻常型银屑病处于儿童期的患者，其为稚阳之体，形体未充，气血未足，患病后容易向“热”的方向转化，且变化最速，易于转型，过用苦寒又恐伤脾胃，损伤阳气。故针对该期患者，在辨证用药时一方面要提防邪气化热，防止疾病转型，同时又要注意适当顾护脾胃，慎用苦寒之剂，可选用焦山楂、建曲、炒稻芽、炒白术、炙甘草等健脾补中之品以防碍脾。中老年患者“气血渐衰”，合并症多，相对于其他慢性疾病，大于40岁银屑病患者更易合并代谢综合征，且合并代谢综合征银屑病患者患病周期更长[9]。也有文献报道，老年性寻常型银屑病患者属血瘀型者多为气虚血瘀，推崇治以益气活血法，建议组方使用黄芪、党参、丹参、赤芍、川芎等药物[10]。故针对该年龄阶段的病人在辨证用药时需根据其病情及生理特点进行综合考量，注意扶正固本，防止气血更伤，一病未愈而他病又起。

5 见微知著，择时防复

中医防治疾病的动态思想也包含有“未病先防”的内容。精神创伤及情绪过度紧张等心理问题是银屑病复发加重的重要危险因素，参与银屑病的发生、发展与复发过程[11]，如《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。情志过激能直接导致脏腑气机逆乱、气血失调，且肝气郁结，郁而化火，则血热乃生，病情易加重或反复。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也”。在时令上，多数寻常型银屑病患者呈现冬季复发或加重，夏季缓解的特点[5]。同时，感染也能引起或加重银屑病[12]。因此，即便寻常型银屑病处于静止期、退行期，当患者出现精神紧张和压力增加时，为避免病情反复，也应及时给予适当心理疏导，必要时使用逍遥丸、柴胡疏肝散等疏肝理气之剂，务必使患者保持心态平和，肝气疏泄条达。在秋冬季节交替时期给予预防性用药，根据患者体质，或处以扶正固本之方，如八珍汤、知柏地黄汤，或治以清热扫毒之法，如黄连解毒汤一类的方药。当患者出现咽炎、扁桃体炎等感染症状时，要及时治疗，必要时并施予射干、连翘、板蓝根等清热解毒的药物，以尽可能及早消除疾病诱发和加重的有害因素。

6 标本兼顾，勿求过治

尽管寻常型银屑病本身不会威胁患者生命，但由于该病反复发作、迁延难愈，常需反复治疗、长期服药，且用药大多寒凉，大量凉血解毒药物易损伤脾胃之气，导致脾胃气虚、失于健运。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱可进一步导致气血亏虚，清浊升降失常，正气不足以抗邪，邪气壅滞人体，从而进一步导致病情加重及反复、缠绵难愈，如《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。同时，患者用药日久，易于产生抵触，且随着时间迁延，药物毒副作用也会日渐突显。因此，在制定寻常型银屑病防治方案时，中医动态思想主张标本兼顾，注重用药安全，不盲目追求病情痊愈。如在使用寒凉之品时需注意防止脾胃受损，必要时给予焦三仙、四君子之属以顾护脾胃;在药物选择时注意避免其不良反应，在中西医联合治疗时，针对西药之毒副作用还可辅以干预减毒的中药，如缓解甲氨蝶呤引起的胃肠道毒副作用可辅以陈皮、竹茹、姜半夏和胃止呕，改善阿维A引起的口唇干燥可给予黄精、麦冬养阴润燥。同时，为提高患者用药依从性，还应兼顾内服药物的口感，避免长期使用苦参、龙胆草等过于味苦难咽的药物。

7 结语

银屑病目前被认为是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[5]。根据皮损表现和症状的不同可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型四种，四型之间可相互转化，至今对其病因及发病机制仍处在不完全确定的阶段[12]，临床上对每一型银屑病治疗所涉及的方法及药物亦多种多样。由于该病的复杂性及多变性，因此，治疗时不能囿于某一固定模式，需要医者将中医动态思想贯穿寻常型银屑病防治过程的始终，以全面应对疾病发展变化的复杂情况。然而，动态思想并非提倡对疾病的认知和处理复杂化，古人云“一阴一阳之谓道”，《素问·灵兰秘典论》曰：“至道在微，变化无穷……恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数。起予度量，千之万之，可以益大，推之大之，其形乃制”，动态思想是对寻常型银屑病辨证论治理论的一种深化和完善，正如《医学源流论》所言：“精思妙术，随变生机，病势千端，立法万变，则真假不能惑我之心，亦不能穷我之术，是在博求古法而神明之”。将动态思想与辨证论治有机结合起来，做到法随机变，治隨证转，实行动态辨证和动态施治，有助于制定出更加精准的治疗方案，对于降低发病率、提高疗效、改善愈后均具有重要意义。

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（收稿日期：2020-01-19）