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罗铨教授调气理血治疗老年高血压病的经验

2020-08-15王雅莉曹艳萍

云南中医中药杂志 2020年6期

王雅莉 曹艳萍

摘要:罗铨教授认为高血压病的发病病机系阴阳失调、气血失和,其病理因素是风、火、痰、瘀、虚,老年人因其脏腑功能失调,气血渐衰,结合老年高血压病患者的发病特点,罗铨教授善用调气理血,通补结合的原则遣方用药,治病以达标本兼治的目的。

关键词:老年高血压病;眩晕病;调气理血;罗铨

中图分类号:R544.1 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2020)06-0001-04

高血压病是当今社会最常见多发疾病之一,主要造成心、脑、肾和血管等靶器官损害。我国18岁及以上成人高血压患病率约为 23.2%[1],患病总人数接近3亿,≥60岁人群高血压患病率2002年为49.1%[2],2012年上升至58.9%[1]。随着人口老龄化进程,高血压病对老年人的健康危害日显突出,老年高血压病患者降压治疗要求平稳降压[3]、防治靶器官的损害,中医药治疗从整体出发,具有标本兼顾、平稳降压、改善症状等优势。

罗铨教授,全国第二、三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受云南省政府特殊津贴,从医五十余载,积累了丰富的临床经验,长于心系病诊治,对高血压病的诊治积累了丰富的临床经验,现将其治疗高血压病的临床经验总结如下。

1 病因病机

高血压病为西方医学病名,结合高血压病的症状描述,历代医家将高血压病归入中医学中“眩晕”、“头痛”等病范畴。罗铨教授认为老年人发病有:气血虚损,发病隐匿;多病相兼,病势缠绵;阴阳失调,易生突变;易受外邪,虚实夹杂的特点[4]。老年高血压病的形成是一个长期的病理过程,先天禀赋不足,内伤虚损,或情志所伤,饮食失调等多种因素或单独或交互作用所致,其病理产物为风、火、痰、瘀、虚[5]。《素问·至真要大论篇》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也”。现代人与古人相比,其寿命明显延长,但生活节奏加快,生活压力增加,除先天不足外,后天失养、久病过劳等都能引起正气虚损,年过六旬,肾精不足,或久病伤肾,以致肝肾之阴亏虚,阴不制阳,水不涵木,肝失濡养,阴虚阳亢,肝阳上亢,上扰清窍,发为眩晕;《医学从众录·眩晕篇》言:“究之肾为肝母,肾主藏精,脑海空虚而头重。”,老年高血压发病除与肝肾亏虚、阴阳失调密切相关外,还与气血运行失和有关,《医学正传·气血》曰:“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运。”,《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”。肝主疏泄、主升主动,调一身之气,推动气血津液运行;肾为先天之本,肾能化气行水,肝藏血、肾藏精,精血同源,精血互化;脾为后天之本,运化水谷精微输布于全身,为气机升降之枢纽;心主血脉,推动血液运行于脉道,心气充沛,则脉道通利;肺主气、主宣发肃降、通调水道、朝百脉、主治节,可助心行血;五脏功能正常,则气血运行正常。

气为血之帅,血为气之母;脾为气血生化之源;头为诸阳之首,而清阳出上窍,清阳之气来于中焦阳气的升发濡养。老年人正气亏虚,五脏阴阳失调,气血失和,血虚则气之生化不足,气虚则无力行血以荣周身,脾虚中气不足,脾失运化,痰湿内生,积于中焦,阻碍气血升降;气行则血行,气滞则血瘀,瘀血内停,脉络瘀滞,久致痰瘀互结,脑髓失养、清窍被扰,发为眩晕,如《景岳全书》“无虚不做眩”、《丹溪心法》的“无痰不作眩”所道,故老年高血压病多表现为本虚标实之症,因病程、病势,其正虚、邪实程度及兼夹表现的不同而出现以气虚为本,血瘀、痰凝为标的病机特点。

2 临床辨治思路与方药

老年高血压病患者因气血阴阳失调,出现气虚兼血瘀、痰凝等病理产物,罗铨教授结合自身临证经验,提出调气理血法,“调”有调和、调整之意,调气以调后天之本为主,善用太子参、黄芪,“理”为理顺之意,理血包括补血、养血、行血、和血、活血、凉血、止血等,善用丹参、三七、血竭等,长于用归脾汤、生脉散、补阳还五汤、十味温胆汤等进行加减化裁及自拟益气活血方治疗老年高血压病。

2.1 气血亏虚型 此型临床多见头昏、头晕,动则加剧,劳累即发,神疲乏力,少气懒言,心悸失眠,可伴有食欲不正,或食后腹胀,大便稀溏,面白少华或萎黄,舌淡胖,苔薄白,脉细弱或虚大。宜益气养血,养心安神,用归脾汤合生脉散加减化裁,组方:黄芪、白术、茯神、当归、木香、远志、炒酸枣仁、太子参、麦冬、五味子等。

2.2 气虚血瘀型 此型临床多见头昏、头晕,神疲乏力,或头痛如刺,痛有定处,或胸闷痛,可伴心悸、手足麻木,夜间尤甚,腰膝酸痛,舌质淡或暗,苔薄白,脉细涩或细结。宜益气活血,祛瘀通络,据患者瘀血程度,轻中度者予自拟益气活血汤加减,组方:黄芪、太子参、丹参、川芎、益母草、木香、砂仁等;中重度者则用补阳还五汤加减,组方:黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、血竭等。

2.3 气虚痰瘀阻滞型 此型临床多见头昏、头晕,头重如蒙,胸闷恶心,食少纳呆,可伴体胖痰多,面色不华,舌质淡,苔腻,脉滑。宜益气健脾,化痰祛瘀,用十味温胆汤加减,组方:半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、太子参、丹参、石菖蒲、麦冬、五味子等。

3 临床验案

作为罗铨教授第三代弟子,笔者一直跟随罗铨教授学术传承人万启南教授、李晓教授等学习罗铨教授学术思想多年,略习得思想经验一、二,并将其运用于老年高血压病临床实践中,获得良好临床疗效,现将临床验案举偶如下。

3.1 病案1 郭某,女,65岁,退休教师。初诊日期:2018年5月7日因“头昏、头晕反复发作3月,加重伴胸闷5天。”来诊。患者平素精神紧张压力大,思虑过多,偶测血压偏高,既往月经量多,经行55岁止。现症见头昏、头晕,心慌、胸闷时作,神疲乏力,郁郁不乐,少寐多梦,口干,纳谷不香,舌淡,苔薄白少津,脉细弦。血压:130/95 mmHg。西医诊断:高血压病1级。中医诊断:眩晕(气血亏虛)。治法:益气养血,健脾养心。处方:归脾汤合生脉散加减。方药:黄芪30 g,炒白术20 g,茯神15 g,木香10 g,炙远志15 g,炒酸枣仁10 g,麦冬15 g,五味子15 g,炒白扁豆15 g,砂仁10 g,炒神曲10 g,炙甘草10 g。3剂,水煎内服,日1剂。

二诊:3日后复诊,头昏头晕减轻,心慌、胸闷稍减,仍觉神疲乏力,少寐多梦,郁郁不乐,BP 128/92mmHg,舌淡,苔薄白,脉细弦。上方加太子参30 g增强益气之功,加首乌藤15 g,合欢皮15 g安神解郁,续服5剂,水煎服。

三诊:头昏头晕明显减轻,已无明显心慌胸闷,睡眠改善,血压130/86 mmHg,守方再服5剂,继服随诊。

按:眩晕病位在清窍,涉及肝、脾、心。经曰:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝旺克脾土,脾为气血生化之源,脾虚则气血生化不足,髓海失养,且既往月经量多,经行55岁止,精血耗损,年老体衰,肝为风脏,水不涵木,则血虚生风,清阳不升,故见眩晕。患者思虑过多,气血日耗,而心主神明、主血脉,心脾气血暗耗,神无所主,血脉运行不畅,故心慌、胸闷、神疲少寐多梦。罗铨教授善用归脾汤化裁,该患者运用归脾汤合生脉散化裁,配首乌藤、合欢皮,诸药合用心、肝、脾三经并补,既可益气养血安神,又可镇潜虚风而定眩。

3.2 病案2 周某,男,72岁,退休干部。初诊日期:2018年3月19日 因“头昏、头晕反复发作10余年,加重伴乏力1周。”来诊。有高血压病史10余年,最高血压190/114 mmHg。患者行“冠脉支架术”后1年。现症见头昏、头晕,神疲肢软,气短乏力,胸闷时作,活动后上症加重,纳少,眠可,舌质暗红有瘀斑,舌下脉络瘀曲,苔薄白少津,脉细。血压:150/72 mmHg。

西医诊断:高血病3级,极高危组;冠心病,冠脉支架术后。中医诊断:眩晕(气虚血瘀)。治法:益气活血通络。处方:益气活血汤加减。方药:黄芪30 g,太子参30 g,麦冬15 g,五味子15 g,丹参15 g,川芎15 g,益母草30 g,粉葛30 g,黄精15 g,仙灵脾10 g,炒白扁豆15 g,砂仁10 g,炒谷芽20 g,炙甘草10 g。5剂,水煎内服,日1剂。

二诊:1周后复诊,头昏头晕减轻,神疲肢软明显改善,气短乏力缓解,纳食增,BP 148/65 mmHg,舌质暗红未见明显瘀斑,舌下脉络瘀曲,苔薄白,脉细。守方续服5剂,水煎服。随诊诸症悉减。

3.3 病案3 毛某,男,73岁,退休职工。初诊日期:2017年11月10日 因“头昏、头晕反复发作10余年,加重伴左侧肢体麻木2周。”来诊。患者有“多发腔隙性脑梗塞”病史。现症见头昏、头晕,左侧肢体麻木,气短乏力,动则加重,纳可,眠欠佳,舌质紫黯,舌下脉络瘀曲,根剥苔,脉细。血压:164/75 mmHg。西医诊断:高血病3级,极高危组;多发腔隙性脑梗塞。中医诊断:眩晕(气虚血瘀);中风-中经络。治法:益气活血,祛瘀通络。处方:补阳还五汤加减

方药:黄芪30 g,当归15 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,地龙10 g,血竭5 g,三七粉5 g,天麻15 g,钩藤10 g,粉葛30 g,木瓜15 g,甘草10,3剂,水煎内服。

二诊:4日后复诊,头昏头晕减轻,气短乏力改善,左侧肢体麻木稍减,BP 148/75mmHg,舌质紫黯,舌下脉络瘀曲,根剥苔,脉细。前方减天麻、钩藤,守方续服7剂,水煎服。

三诊:头昏头晕明显减轻,气短乏力改善,左侧肢体麻木减轻,血压140/70mmHg,守方再服5剂,继服随诊,血压平稳。

按:罗铨教授认为老年高血压患者,年高久病,正气亏虚,气虚无以推动血液运行,致血脉瘀阻,故多为气虚血瘀之证,单纯活血恐耗气伤正,故治疗宜扶正祛邪,宜益气活血,祛瘀通络。案2中选用罗铨教授经验方“益气活血汤”加减,方中黄芪、太子参益气,麦冬、黄精、五味子益气生津、仙灵脾益精气,丹参、川芎、益母草活血祛瘀,白扁豆、砂仁健脾化湿,且砂仁辛散温通,善化湿、行气,达燥湿行气,补而不滞之功。益母草有活血祛瘀、利水消肿之效,是治疗妇科疾病之良药,罗铨教授据其药性,用于治疗心脑血管病症。益母草配黄芪、丹参可增强益气活血之力。案3中选补阳还五汤加减,该方原为王清任著《医林改错》中专治瘫痪痿症,罗老认为该方虽为瘫痿而立,但据其益气活血通络之效,凡属于气虚血瘀、脉络痹阻者均可用之,收异病同治之功效。罗老用补阳还五汤治疗气虚血瘀,瘀血偏重的眩晕,临床上出现器质性的病变,如腦梗死,此时病情深重,难以逆转,非重药无以起沉疴,非猛药无以去顽疾,故重于补气同时,采用“破血”之桃仁、红花、血竭、三七、地龙、水蛭等峻猛的活血化瘀药以软坚散结、破血通瘀。

3.4 病案4 俞某,男,85岁,退休。初诊日期:2018年8月7日因“头昏、头晕反复发作20余年,再发加重10余天。”来诊。患者有“胃溃疡”病史40余年,常感胃脘部不适;“2型糖尿病”10余年。现症见头昏、头晕,昏沉沉感,伴气短乏力,恶心纳差,胃脘部饱闷感,纳差,睡眠欠佳,易早醒,舌质暗红有瘀斑,苔黄厚少津,脉滑。血压:168/70 mmHg。西医诊断:高血压病2级,极高危组。中医诊断:眩晕(气虚痰瘀阻滞)。治法:益气健脾,化痰祛瘀。处方:十味温胆汤加减。方药:法半夏15 g,陈皮10 g,炒白术10 g,茯苓15 g,炒枳壳15 g,竹茹10 g,太子参30 g,五味子15 g,川芎15 g,葛根30 g,厚朴10 g,砂仁10 g,麦冬15 g,炒黄芩10 g,炙甘草10 g,3剂,水煎内服。

二诊:4日后复诊,头昏头晕减轻,昏沉沉感明显改善,食欲增,胃脘部饱闷感亦减轻,仍觉气短乏力,BP 152/75 mmHg,舌质暗红有瘀斑,苔黄少津,脉滑。上方去炒黄芩,加佩兰15 g增强化湿之功,黄芪30 g加强益气行气活血之力,续进3剂,水煎服。

三诊:诸症悉减,血压140/72 mmHg,守方再服3剂,继服随诊。

按:元代朱丹溪所言“无痰不作眩”。《丹溪心法·头眩》有云:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,夹补气药及降火药”。罗老认为眩晕的辨证首先应分清虚实,察病情标本缓急,实指风、火、痰;虚指气血阴阳亏虚;该患者因脾胃气虚,浊痰上逆致眩晕,痰浊内阻,宿痰久结,痰郁化热,伤阴耗气,故气虚与痰瘀并见,虚实夹杂,治疗宜益气养阴,健脾化痰。故方中法半夏、陈皮燥湿化痰,炒枳壳、竹茹、黄芩调气清热化痰,炒白术、茯苓健脾益气,太子参、麦冬、五味子益气养阴,葛根升阳清热生津,川芎行气活血通络,厚朴、砂仁行气化湿消胀,甘草补脾益气,诸药和用虚实同治,气血津液皆调。

4 小结

老年高血压病,因其人群的特殊性,通过“调气理血”法治疗可达标本兼顾、平稳降压、改善症状的优势。

参考文献:

[1]Wang Z,Chen Z,Zhang L,et al.Status of Hypertension in China:Results from the China Hypertension Survey 2012-2015 [J].Circulation 2018,137(22):2344-2356.

[2]李立明,饶克勤,孔灵芝,等.中国居民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志2005,26(7):478-484.

[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):597.

[4]刘芳.罗铨老师治疗老年病的经验[J].云南中医中药杂志,2010,31(5):1-2.

[5]李晓,赵华.罗铨主任治疗高血压病的经验[J].云南中医中药杂志,2002(2):2-3.

(收稿日期:2020-02-28)