药物治疗糖尿病患者的临床研究进展

王剑

天津港口医院内分泌科 (天津 300456)

据统计，全球大约有3.87亿人患有糖尿病，每年约有500万人死于糖尿病，其中2型糖尿病约占95%[1]。糖尿病是一种代谢性疾病，主要征象为高血糖，人体长期处于高血糖的状态下，会损害全身组织，如眼、心脏、血管、肾、神经等，导致器官出现功能障碍，甚至致残、致死[2]。目前，临床尚无根治糖尿病患者的特效手段，患者可以通过检测血糖、运动治疗、饮食治疗、药物治疗等方式控制血糖水平。临床上的口服降糖药种类繁多，且治疗机制各不相同，现将糖尿病患者口服降糖药治疗的研究进展综述如下。

1 糖尿病患者的治疗原则

糖尿病患者以高血糖为主要特征，若患者长期处于高血糖状态，会使血管堵塞，并发心血管疾病等严重病症，严重威胁患者的生命健康。为了最大限度地改善患者的高血糖状态，并维持正常的血糖水平，治疗糖尿病患者应遵循饮食治疗、运动治疗、糖尿病教育、自我血糖监测、药物治疗五大基本原则。其中药物是治疗糖尿病患者的基础，临床常用的治疗2型糖尿病患者的药物主要包括胰岛素和口服降糖药。但医师首先应根据糖尿病患者的实际病情使用阶梯方式进行治疗，如饮食控制和运动疗法，使患者实行健康的生活方式2～3个月，若血糖仍未达标，则需口服降糖药。临床上的口服降糖药种类繁多，药理机制、服用剂量、用药时机等各不相同，因此应根据药物的特点，并结合患者的实际情况，为患者选择合适的降糖药物，合理制定服药计划，最大限度地改善患者的血糖水平。

2 口服降糖药的种类

2.1 双胍类药物

二甲双胍是口服降糖药的主要代表，因其可以与其他作用机制的口服药物、胰岛素全程联合使用，在《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)中已被列为口服降糖药的一线首选药物。二甲双胍可以恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制作用，抑制肠道对葡萄糖的吸收，从而抑制肝糖原的异生，降低肝糖的输出，改善胰岛素的敏感性，增加葡萄糖被肌肉、脂肪等外周组织摄取与利用，促使糖无氧酵解，充分发挥药物的降糖作用[3]；除降糖作用外，二甲双胍还可以用于高胰岛素血症患者的治疗中，减轻患者的体重。Tang等[4]研究显示，给予糖尿病患者单独使用二甲双胍，可以降低1.0%～1.5%的糖化血红蛋白(HbA1c)，且不会导致患者发生低血糖。Minacapelli等[5]认为，将二甲双胍与噻唑烷二酮类降糖药、小肠糖苷酶抑制药、磺脲类促泌药等合用，效果优于单独用药的效果；与胰岛素联合使用，可以减少胰岛素的用量。但二甲双胍的不良反应主要为消化道症状，如恶心、腹泻、腹胀等，因此医师在使用其治疗糖尿病患者时，起始剂量应较小，判断患者的耐受程度后，根据患者病情调整剂量，以免发生不良反应。

2.2 磺脲类促泌药

在《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)中，磺脲类促泌药被选为一线备选和二线降糖药物，主要适用于新诊断的非肥胖2型糖尿病患者。磺脲类促泌药可以直接作用于胰岛B细胞的K+-ATP通道，结合B细胞膜外侧特异性受体，关闭ATP敏感性钾通道，限制钾离子外流，开放钙离子通道，从而使钙离子内流刺激胰腺，释放胰岛素，起到降糖的作用[6]。磺脲类促泌药已发展至三代，目前临床常用的有格列齐特、格列喹酮等二代药物及格列美脲三代药物。对于餐后血糖明显升高的糖尿病患者，医师可以给予格列喹酮等短效制剂；对于基础血糖、餐后血糖均升高明显的患者，可以给予格列美脲、格列齐特等中长效制剂；若患者伴随肾功能减退情况，则给予格列喹酮治疗[7]。单独使用磺脲类促泌药或者与其他药物联用，患者均可发生低血糖、皮肤瘙痒、胃肠道反应等不良反应，最常见的是低血糖，因此在实际治疗中，医师不推荐其与胰岛素联合使用。

2.3 α-糖苷酶抑制剂

国内常见的α-糖苷酶抑制剂主要有米格列醇、阿卡波糖、伏格列波糖等，通常于患者进食第一口食物后服用。α-糖苷酶抑制剂适用人群为以碳水化合物为主食、使用胰岛素或二甲双胍后基础血糖达标但餐后血糖未达标的患者，此药可以抑制小肠刷状缘葡萄糖苷酶的活性，延缓多糖或双糖向单糖的转化过程，从而降低患者的餐后血糖，使得HbA1c降低0.50%，并使患者的体重下降[8]。李金超和高金松[9]给予对照组地特胰岛素治疗，在此基础上给予试验组α-糖苷酶抑制剂治疗，两组治疗前的餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹血糖(FPG)、HbA1c差异均较小(P>0.05)；治疗2个月后，观察组的2 h PG、FPG、HbA1c均低于对照组(P<0.05)；说明地特胰岛素联合α-糖苷酶抑制剂治疗的血糖指标改善情况优于单独使用地特胰岛素。但α-糖苷酶抑制剂的不良反应主要有排气增多、腹胀等胃肠道反应。若患者小剂量服用此药，并逐渐加量，可以减轻胃肠道反应；若患者发生低血糖，应给予蜂蜜或葡萄糖纠正低血糖，效果优于食用蔗糖、淀粉类食物。

2.4 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可以抑制肾脏SGLT2对葡萄糖的重吸收，从而促进糖的排泄，降低糖尿病患者的血糖水平[10]。由于SGLT2不依赖于胰岛素分泌及B细胞功能，因此适用于对胰岛素、二甲双胍不耐受的患者或B细胞功能损伤严重的患者。温小花等[11]研究报道，SGLT2主要在患者肾脏S1节段表达，具有低亲和力与高转运能力，参与肾脏90%葡萄糖的重吸收。有研究表明，在临床随机对照双盲试验中，在其他降糖药物基础上给予2型糖尿病患者SGLT2抑制剂，可以有效控制血糖水平及糖代谢平衡，长期维持血糖正常，且患者耐受性高[12]；此外，SGLT2还可以阻止患者总胆固醇水平上升，并使其维持在较为稳定的状态，改善患者的脂质代谢，降低心脏低密度脂蛋白(LDL)活性，避免胆固醇在血管内过度积聚，进而降低动脉粥样硬化的发生风险[13]。

3 小结

糖尿病的致病因素较多，二甲双胍、磺脲类促泌药、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂等均是治疗该病患者的降糖药物，但不同药物的作用机制、药理性质、临床特点、不良反应存在差异。因此，医师在为患者选择药物时，应对医学界最近的糖尿病患者治疗进展进行细致地研究，充分掌握不同药物的降糖特点，综合患者的服药依从性、药物不良反应、治疗费用等信息，为患者制定合理、科学的个体化治疗方案，最大限度地保证药物的治疗效果，使患者的血糖持续控制在合理的范围内，以便缓解症状，降低糖尿病导致患者全身器官功能受损的风险。