退行性膝骨关节炎患者的外科治疗研究进展

王硕，刘启明，顾红卫，焦尚起，张宝岭，史建国(通信作者)

1 解放军联勤保障部队天津康复疗养中心(原解放军第四六四医院)骨科 (天津 300381)；2 天津市西青医院骨科 (天津 300380)

退行性膝骨关节炎是骨科常见疾病，以关节软骨退行性改变为核心，特征是关节软骨破坏及软骨下骨增生。相关研究表明，我国中老年人群的膝骨关节炎发病率可达65%，且随着我国人口老龄化趋势的加剧，其发病率逐渐升高[1]。英国曼彻斯特大学流行病学研究调查显示，在欧美国家，膝骨关节炎分别是引起女性第4位和男性第8位劳动力丧失的主要原因，美国大约有5 000万膝骨关节炎患者，每年有超过5%患者因此病被迫退休[2]。目前，临床上治疗膝骨关节炎患者的方法较多，主要分为非手术治疗和手术治疗两类。非手术治疗以口服非甾体类抗炎药、膝关节腔内注射药物和康复锻炼为主，手术治疗以膝关节腔持续冲洗与清理术、全膝关节置换术、膝关节单踝置换术等为主。外科治疗退行性膝骨关节炎患者的目的为缓解疼痛、改善关节功能、提高患者的生命质量。现将近年来退行性膝骨关节炎患者的外科治疗方法阐述如下。

1 关节镜下清理术

关节镜下清理术为姑息性手术，具有创伤小、恢复快等特点，能够缓解因半月板退变撕裂引起的疼痛，推迟患者行人工膝关节置换的时间。李国等[3]对老年退行性膝骨关节炎患者采用膝关节镜治疗，结果显示，采用膝关节镜手术治疗的疗效显著，患者术后恢复较快，生命质量改善程度较高，膝关节功能受影响程度较低。关节镜下清理术的优点是手术时间短、出血量少、创伤小，对患者关节功能影响小，清理彻底，可改善患者术后的膝关节功能评分和腔内积液情况；缺点是对于内翻等畸形明显的退行性膝骨关节炎患者，关节镜手术只能暂时缓解部分症状，不能作为截骨矫形术或关节置换术的替代手术。

2 间充质干细胞刺激术

骨髓间充质干细胞具有低免疫原性、多向分化性和免疫调节功能，常用于减轻炎症反应及免疫调节和损伤修复，其疗效较好，并发症少。吕晓霞等[4]采用自体骨髓间充质干细胞移植治疗膝骨关节炎患者，效果良好，并发症较少，且能够提高关节功能，适用于治疗早期膝骨关节炎患者。陈鹏等[5]应用龙鳖胶囊与骨髓间充质干细胞进行膝骨关节炎大鼠实验，结果显示，龙鳖胶囊联合骨髓间充质干细胞移植修复膝骨关节炎的效果更优。目前，骨髓间充质干细胞的移植尚停留在动物实验阶段，临床试验尚未开展。

3 自体软骨及软骨细胞移植术

自体软骨移植是将自体非负重部位的相对正常的关节软骨移植于软骨缺损处，用以形成光滑完整的关节面，适用于面积<9 cm2软骨缺损的治疗。庄腾丰等[6]系统评价微骨折术与自体软骨细胞移植术治疗膝关节软骨缺损患者的有效性，结果显示，微骨折术与自体软骨移植术疗效相当，患者术后在关节活动、疼痛、稳定性方面无明显差异。张洪美和荆琳[7]通过分析自体软骨细胞移植修复膝骨关节炎中关节软骨缺损的历史、研究现状及发展趋势，认为基质诱导的自体软骨细胞移植术为修复骨关节炎中关节软骨缺损开辟了新的思路。

4 富血小板血浆关节腔注射

富血小板血浆关节腔注射对于退行性膝骨关节炎患者的组织修复、韧带及骨再生、减轻炎症反应具有积极的作用。研究表明，经过3次富血小板血浆关节腔注射治疗，患者的临床功能、疼痛评分明显改善，且富血小板血浆关节腔注射对于相对年轻患者和膝骨关节炎分级较低的患者更为有效[8]。谢磊等[9]对比关节腔注射透明质酸与富血小板血浆治疗老年膝骨关节炎患者的临床疗效，结果显示，富血小板血浆关节腔注射对于轻、中度老年膝骨关节炎患者是一种良好的治疗方法，效果优于透明质酸关节腔注射。富血小板血浆关节腔注射的缺点是需要对患者进行反复关节腔注射，容易导致感染。

5 胫骨近端截骨术

胫骨近端截骨术多适用于65岁以下、单间室膝骨关节炎患者，其优点是以生物力学原理为指导，手术操作简单，手术时间短，且二期仍可行膝关节置换术。白玉明等[10]采用胫骨近端截骨术对26例单纯内侧间室膝骨关节炎患者进行治疗，治疗后，患者疼痛症状和关节功能得到明显改善，并在一定程度上降低了患者体内白细胞介素-lβ、白细胞介素-6、白细胞介素-17水平。胫骨近端截骨术一方面可增加压力承受面积，形成新的受力关节面；另一方面可减轻内侧过度负荷，减轻内侧软骨面磨损，继而消除或减轻关节疼痛。胫骨近端截骨术虽可达到清理关节腔的目的，但关节切开创伤大，患者恢复较慢，其主要并发症为神经血管损伤、截骨处骨坏死或骨折延迟愈合等。

6 人工膝关节置换术

人工膝关节置换术是治疗重度退行性膝骨关节炎患者的主要手术方法，是膝骨关节炎患者的终极治疗，其缺点主要为假体周围感染、松动以及假体周围骨折等，且翻修费用相对昂贵，疗效较初次置换明显降低。魏涛[11]比较85例膝关节骨关节炎患者采用关节镜手术和人工膝关节置换术治疗的疗效，结果显示，人工膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎患者的效果显著，可降低关节愈合不良、深静脉血栓形成等并发症的发生风险。

7 关节融合术

对于一些常需要进行较大的体力劳动、重度退行性膝骨关节炎且经济条件有限的人群，选择关节融合术的远期疗效较人工膝关节置换术可靠。近年来，有研究显示，膝关节融合术后对患者下肢功能的影响较大，目前该术式多用于关节置换失败后的补救治疗方案[12]。关节融合术缓解了重体力或行走时的疼痛症状，但此术式使患者丧失了关节活动度。柯铭锋等[13]对定制融合型长髓内钉在膝关节融合术中的应用价值进行研究，结果显示，采用定制融合型长髓内钉融合膝关节能够提高融合率，同时可提高初始稳定性，降低术后感染发生率。对于有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等基础疾病的患者，此术式存在高风险，且手术费用较高。

退行性膝骨关节炎患者的外科手术方法呈现了明显的阶梯性，关节清理术、间充质干细胞刺激术、自体软骨及软骨细胞移植术、富血小板血浆关节腔注射适用于关节退变程度较轻、关节软骨损害局限的患者；当病变累及胫股关节任一间室时，可考虑选择胫骨近端截骨术；当关节退变已处晚期且年龄>65岁时，应考虑行人工膝关节置换术。关节融合术目前应用较少，多用于关节置换术后感染且翻修失败的补救。总之，应依据患者病变程度个体性差异，综合身体、经济条件等因素，选择适宜的个体化外科治疗措施。