全科医学临床诊疗思维研究——意识不清

王力，王静

全科医生在诊疗实践中，常遇到晕厥、低血糖症、癫痫等多种以意识不清为主要临床表现的患者。引起意识不清的病因中，低血糖症是比较常见的，特别是在糖尿病患者中。英国的一项经过9～12 个月的关于低血糖的前瞻性研究发现，应用磺酰脲类药物治疗及使用胰岛素治疗2年内的糖尿病患者中，有7%发生过严重低血糖症。而接受胰岛素治疗5年以上的糖尿病患者中，严重低血糖症发生率高达25%[1]。低血糖症给糖尿病患者带来的损害是多方面的，包括严重的心血管事件、认知功能障碍甚至痴呆、增加住院重症患者死亡率等[2]。若糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如意识改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时，应考虑低血糖症的可能，需要及时监测血糖[3]。本文真实还原1例因服用降糖药物导致低血糖症患者的诊疗过程，采用临床5问思维法对患者进行分析，并结合RICE问诊，展现全科医学以患者为中心的整体性临床诊疗思维。

1 病例简介

患者，男，30岁，计算机工程师，上午10：00由同事抬进全科医学诊室，患者意识消失约20 min。同事口述：患者上班时突然晕倒在地，伴有面色苍白、手发抖、出冷汗、呼之不应，晕倒时没有磕碰到头部，当时无口吐白沫、四肢抽搐、过度换气等表现，急忙把他抬到最近的医院。陪同的同事告知有服用不明药物史，经查看药物后确认为“消渴丸”。查体：体温37.1 ℃，脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色苍白，呼吸平稳，皮肤略潮湿。意识不清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。肌张力无增高、减退。辅助检查：快速法测指尖血糖为 2.5 mmol/L。

（1）结合病史和体检及指尖血糖，判断为低血糖昏迷，属于急危重症疾病。

（2）最可能的诊断：低血糖症。

（3）诊断依据：指尖血糖2.5 mmol/L；意识不清、面色苍白、出汗等低血糖“报警症状”[4]。

（4）治疗措施：50%左旋葡萄糖25 ml静脉注射，患者逐渐恢复意识。

2 病例诊疗过程

2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

2.1.1 临床5问思维法 导致意识不清的原因较多，其中常见的和重要的病因有血管迷走神经性晕厥、直立性低血压、低血糖症、癫痫、脑震荡、心源性疾病、脑血管疾病、贫血以及心理疾病等[4]；癫痫患者在发作时有特征性的临床表现，如强直、抽搐、失神等神经功能障碍和精神障碍；脑震荡引起的意识不清患者有明确脑部受伤病史；低血糖症可通过发作时症状表现及快速血糖测定判断，常见于糖尿病患者。另外，过度换气综合征、一氧化碳中毒、药物服用史等病因亦不可遗漏。因此，全科医生在接诊意识不清患者时，全面的临床诊疗思维尤为重要。笔者从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。

2.1.2 意识不清的全科医学鉴别思维 在全科医学临床中，意识不清是一种比较容易混淆的症状，因为患者的描述会有很多种，比如“晕厥”“昏倒”“头晕”“突然摔倒”。晕厥是一种突然的、短暂的意识丧失和自发的姿势张力的症状，源于短暂性脑血流灌注不足[4]。晕厥常要与头晕、眩晕鉴别，头晕、眩晕不会存在意识丧失[5-6]。整个人群晕厥的终生患病率约为20%[7-8]。而低血糖症、癫痫、脑震荡引起的意识不清不会源于短暂性脑血流灌注不足[4]。

一般而言，最常见的意识不清是血管迷走神经性晕厥，常为良性，其特点是通常有诱因，如拥挤、环境过热等，发作快速，常为10～20 s，发作时突然跌倒，面色苍白。最危险的意识不清是心源性晕厥，要识别常见报警症状，如胸痛、劳力性呼吸困难、心悸等，对于有心脏病家族史的患者更应注意，一旦确诊，应尽快转诊心内科[4]。而低血糖发作时常伴有出汗、心悸、手抖、头晕等自主神经功能障碍和神经低糖症状，通过快速血糖测定可以确诊。严重、长时间的低血糖状态对神经系统造成严重损伤，属急危重症，全科医生应及时识别并予以正确处理[9]。癫痫发作的患者在意识不清的同时伴有运动、自主神经功能紊乱和精神障碍（按发作类型区分）。而脑震荡患者有明确创伤史，表现为伤后即时出现的短暂意识障碍和近事遗忘，伴头晕、头痛等[10]。同时，全科医生亦不能遗漏忽略隐蔽的不易发现的疾病，如过度换气综合征、一氧化碳中毒等，这些需要全科医生在问诊过程中仔细询问分析（见图2）。

2.2 最后诊断是什么？依据是什么？

2.2.1 RICE问诊 全科医学的核心理念是“全人照顾”，全科医生目光不能局限于疾病，更要关注患者，了解患者背后的故事。等到患者意识逐渐恢复后，医生要以患者为中心，倾听其内心的声音，详细了解患者的生活背景、看法、顾虑和期望，采用 RICE 问诊法进行问诊。

图1 意识不清临床5问思维导图Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of unconsciousness

R（Reason）——患者就诊的原因

全科医生：张先生，现在感觉好些了吗？（开放式提问）

患者：好多了。

全科医生：您晕倒前，在做什么？（了解诱因）

患者：我想去接点热水喝，感到心慌、出冷汗，后面就不知道了。

全科医生：站起来时候着急吗？耳朵听起来有没有什么不一样吗？有没有天旋地转的感觉？（鉴别直立性低血压、眩晕、梅尼埃症、脑血管疾病）

患者：没有。

全科医生：您身边带着消渴丸，是有什么问题吗？（鉴别糖尿病低血糖症）

患者：最近一次健康体检，查出来说我血糖偏高，我就向家里患糖尿病的亲戚要了点降血糖的药，打算有空了再去看医生。

I（Idea）——患者对自己健康问题的看法

全科医生：我很好奇，您还没有看过病，自己吃药的理由是什么呢？（了解患者自行用药背后的原因，还有什么话没有说？）

患者：唉，公司里面最近比较忙，要是让公司知道自己生病了不太好的。我家里亲戚也有得糖尿病的，我看他一边吃药一边工作、生活，没有什么大碍，所以就问他要了点降糖药。想先把血糖降下来，等到空一点再去看医生。

C（Concern）——患者的担心

全科医生：根据您刚才所说，我初步判断您是因为没有正确服用降糖药从而导致的低血糖。低血糖症是很危险的，您了解低血糖发作吗？（了解患者对病情的理解程度）

患者：我在吃药之前看了说明书，上面确实提到过会出现低血糖症。医生，我的病情严重吗？低血糖发作是不是很危险？家里就我一个人赚钱养家，万一我的身体不行了，那家里人怎么办呀？

全科医生：糖尿病患者发生低血糖是很危险的，甚至会威胁生命。降糖药物一定要在医生的指导下服用，才比较安全。为了自己和家人，您一定要保重身体呀！（同理心，让患者意识到医生是站在他的角度考虑）

E（expectation）——患者的期望

患者：医生，那我接下去应该怎样做，才能不耽误工作，又治好我的病呢？

全科医生：我先把您转诊到上级医院的内分泌专科全面检查一下，了解病情后制定治疗方案。后续的复查和监测，可以到我这里来。糖尿病经过正规的治疗，是可以控制得跟正常人一样生活和工作的。（给予患者治疗的信心）

患者：好的。医生，我平时应该注意什么？

全科医生：饮食和运动很重要，您知道饮食和运动应注意哪些方面吗？（了解患者对糖尿病治疗的了解程度）

患者：就是不要吃太多，尤其是含糖量高的食物，然后加强锻炼。

全科医生：您说得对。我相信，您只要养成良好的生活方式，糖尿病会控制好的。我这里有糖尿病的小单张，您先拿回去看看，如果有不清楚的地方，下次来复诊时，我给您好好解释一下，好吗？（适当鼓励患者，表现出负责到底的态度，增强患者的安全感）

图2 意识不清鉴别思维导图Figure 2 Mind map for differential diagnosis of unconsciousness

患者：好。要不是这次晕倒了，我可能还不重视呢。谢谢医生！

患者2 d后到上级医院内分泌科就诊，内分泌专科体检：体温36.2 ℃；呼吸19次/min；脉搏82次/min，律齐；血压 134/82 mm Hg；身高 174 cm，体质量 78 kg，体质指数25.8 kg/m2；双侧足背动脉搏动良好；双下肢皮温正常；双上肢双下肢触觉正常；双侧足趾位置觉震动觉正常。辅助检查结果：葡萄糖耐量试验：空腹血糖9.2 mmol/L，餐后2 h血糖 12.1 mmol/L；空腹胰岛素 2.03 mU/L，餐后 0.5、1、2、3 h胰岛素分别为4.62、7.51、10.14、7.81 mU/L；空腹C肽0.61 μg/L，餐后 0.5、1、2、3 h C 肽分别为 1.12、2.13、2.81、1.95 μg/L；胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均阴性；糖化血红蛋白为9%；肝肾功能正常；尿常规：白蛋白（-），葡萄糖（++），尿酮体（-）；心电图显示窦性心律。

2.2.2 诊断 （1）药源性低血糖昏迷；（2）2型糖尿病。

2.2.3 诊断依据 （1）结合患者的病史、血糖检测结果和携带的药物等，支持药源性低血糖的诊断。（2）经内分泌专科检查，空腹血糖、餐后2 h血糖偏高，糖化血红蛋白偏高，胰岛功能检查提示胰岛素、C肽高峰延迟出现，支持2型糖尿病的诊断。

2.3 治疗方案和患者管理 （1）嘱患者停用消渴丸（含格列本脲，易诱发低血糖）。（2）与糖尿病专科医生保持联系，根据血糖控制情况，调整用药。（3）建立患者健康档案，按时随访。

患者2周后复诊，已经完善胰岛功能检查和并发症评估，现使用二甲双胍片和阿卡波糖片治疗，空腹血糖控制在6.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0 mmol/L左右。继续向患者进行糖尿病健康教育，叮嘱患者配备血糖仪自测血糖，进行饮食和运动治疗宣教。

3 该案例启示

3.1 全科医生接诊意识不清患者时，获取有效的信息非常重要。低血糖症是指血葡萄糖水平低于2.8 mmol/L（糖尿病患者为3.9 mmol/L），并出现自主神经功能障碍和神经低糖症状，如出汗、心悸、乏力、头晕、认知障碍等。如没有经过血糖纠正，低血糖发作的时间较长，不会自行恢复，称低血糖昏迷[11]。本例患者在抢救阶段问诊得知有服用降糖药物史，因此首先考虑低血糖问题，速查血糖，证实诊断，为抢救低血糖患者赢得宝贵的时间。当患者恢复血糖水平后，运用临床5问思维法和RICE问诊，可以避免遗漏一些重要的疾病和容易被掩盖的疾病。

3.2 意识不清的紧急处理方法 意识不清发生现场，应将患者置于平卧位，取头低脚高位，松开腰带，促使血液流向脑部；有条件可立即测量血压和血糖；同时可适当通过疼痛刺激使患者清醒；患者清醒后不要急于起身，以避免引起再次发作；如考虑患者有器质性疾病，在进行现场处理如低血糖患者给予补充糖后，要及时到医院针对引起意识不清的病因进行治疗[12]。

4 意识不清的诊疗流程图

全科医生在接诊意识不清为主要症状的患者时，可参考相应流程图进行接诊和处置[4，9，12]，见图3。

图3 意识不清诊疗流程图Figure 3 Flow chart of diagnosis and treatment of unconsciousness

本文无利益冲突。