骶管阻滞或腹横肌阻滞复合喉罩全麻对腹腔镜下斜疝手术患儿应激反应及免疫功能的影响研究

张文，夏迎静，杨明文

先天性斜疝是小儿较为常见的疾病，多因胚胎期睾丸下降时腹膜鞘状突未完全闭塞所致，新生儿左右两侧均可出现，而身体右侧较为常见[1]。腹腔镜下手术是治疗斜疝最主要的方法之一，其优点是创伤较小，同时能探查另一侧是否存在斜疝并进行修补治疗，缺点是手术操作较为繁琐对术者的操作能力要求较高[2]。手术应激反应是影响患儿术后康复速度的主要因素，全麻方式无法有效地降低手术刺激带来的机体应激反应。有研究表示，全麻复合局部麻醉方式能够阻断局部区域手术刺激传入神经冲动从而缓解机体应激反应[3]。小儿机体免疫功能尚未发育完善，而手术以及麻醉方式已被证实对机体免疫功能有较大的影响[4]。腹腔镜下手术相较于传统手术具有创伤小、对患儿免疫功能抑制轻等优势，但手术创伤应激反应依然会造成机体细胞免疫功能下降。相较于术前，腹腔镜下术后患儿细胞免疫功能明显下降；相较于喉罩全麻方式，骶管阻滞复合喉罩全麻对小儿腹腔镜下斜疝术后特异性细胞免疫功能影响较小[5-6]。目前小儿腹腔镜下斜疝手术麻醉相关研究虽然较多，但两种复合麻醉方式的对比研究较少。本研究探究不同麻醉方式对腹腔镜下手术治疗斜疝患儿的应激反应和免疫功能的影响，旨在提升患儿腹腔镜下手术治疗的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月—2019年2月安徽省儿童医院收治的行腹腔镜下手术治疗的斜疝患儿90例，依据麻醉方式不同分为A组（30例，行七氟醚吸入喉罩全麻）、B组（30例，行骶管阻滞复合喉罩全麻）、C组〔30例，行腹横肌（TAP）阻滞复合喉罩全麻〕。纳入标准：（1）确诊的先天性斜疝且行腹腔镜下手术治疗者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者[7]；（3）无复发性斜疝者；（4）无腹股沟手术史者；（5）未曾使用激素类药物者；（6）无输血史者。排除标准：（1）合并凝血功能异常、内分泌代谢异常以及自身免疫性疾病者；（2）合并肝肾功能障碍者；（3）入组前7 d给予止血、抗凝或抗纤溶药物者；（4）术后依从性较差者；（5）年龄不足1岁或＞11岁者[8]。本研究经安徽省儿童医院伦理委员会审查，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 3组患儿术前均常规禁食禁饮，进入手术室前开放静脉通道，进入手术室后配合度较差的患儿可静脉注射1%丙泊酚1 mg/kg，在麻醉后立即送至手术室，进入手术室后监测患儿呼吸频率、心电图、无创血压、血氧饱和度（SpO2）等，并且给予面罩吸氧。

A组患儿行喉罩全麻：七氟醚吸入诱导，同时依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20180601）0.05～0.1 0 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1180209）1～2 μg/kg，1%丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批号：18030B）2 mg/kg，罗库溴铵（华北制药股份有限公司，批号：20180301）0.1～0.3 mg/kg，待患儿安静、肌松满意后在喉镜辅助下依据患儿体质量置入合适的改良喉罩。

B组患者行骶管阻滞复合喉罩全麻：麻醉诱导成功后取侧卧位，双腿屈曲后固定，从尾骨向头端触及骶裂孔处，消毒铺巾，使用7号针头垂直进针，触碰骨质稍后退回针以30°斜角进针直至无触碰骨质感且有落空感，回抽无血，推注0.9%氯化钠溶液混合0.25%盐酸罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194）1 ml/kg。

C组患者行TAP阻滞复合喉罩全麻：给予全身麻醉诱导成功后经便携式彩色多普勒超声诊断仪行TAP阻滞，使用6～13 MHz线阵探头在患儿髂嵴、第12肋骨间腋中线水平侧腹壁扫描定位，定位成功后常规消毒，穿刺破腹外斜肌、腹内斜肌，于腹内斜肌、腹横肌间回抽无血时注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5 mg/kg，完毕后按照相同的方法在对侧行TAP阻滞。

3组患儿手术期间均未追加肌松药物和舒芬太尼，密切观察患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）等体征指标的变化，若小于术前基础值的20%则需注射多巴胺 0.05～0.10 mg/kg 或阿托品 0.01 mg/kg。手术结束前腹腔镜取出后立即停止吸入麻醉药物。

本文创新点：

目前小儿腹腔镜下斜疝手术麻醉相关研究较多，但两种复合麻醉方式的对比研究较少，且以往的报道以镇痛效果、苏醒质量为主，本研究重点分析两种复合麻醉对患儿免疫功能的影响，发现斜疝患儿行腹腔镜下手术治疗时采用喉罩全麻复合骶管阻滞能更有效地减轻机体应激反应，对患儿免疫功能影响较低，是腹腔镜下手术治疗患儿较好的麻醉手段。

局限性：

（1）患儿术后随访时间较短，无法评估两种麻醉方式的中远期风险；（2）收集患儿样本较少可能导致研究数据出现偏倚，希望在之后的临床研究中扩大样本量。

1.3 观察指标 （1）基线资料，由试验小组成员对患儿性别、年龄、体质量、手术时间等数据进行搜集和整理；（2）术中不同时间机体应激反应指标：①体征指标：比较3组患儿喉罩放置前（T0）、建立气腹后即刻（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）时舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、MAP、HR、SpO2。②生化指标：分别于T0、T1、T2时间点采集患儿静脉血液，采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素（NA）、皮质醇（COR），采用床旁血糖仪测定血糖（GLU）水平。（3）免疫功能：分别于术前，术后2、12、24 h时采集外周静脉血5 ml，采用流式细胞仪（美国贝克曼公司cytoflex型）测定T淋巴细胞中CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+。（4）比较 3组患儿的躁动情况及拔管后镇静/镇痛药物使用剂量。小儿麻醉苏醒期躁动量化评分（PAED）标准[9]：①患儿可服从指令，并能进行基础交流；②患儿对环境产生关注的程度；③患儿行为具备目的性；④患儿需要持续安抚的难易程度；⑤患儿哭闹的程度。①～③评分为0～4分，0分为非常明显，1分为较多，2分为有一点儿，3分为较少，4分为完全没有；④～⑤评分为1～4分，1分为有一点儿，2分为有些，3分为很多，4分为非常多。5项总分＞16分即表现为躁动。（5）记录3组患儿复苏期并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿基线资料比较 3组患儿性别、年龄、体质量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 3组患儿术中不同时间点应激反应指标比较

2.2.1 3组患儿术中不同时间点体征指标比较 3组患儿 T0时 DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中B、C组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR低于A组，SpO2高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组患儿不同时间点DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中A组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR高于T0时，SpO2低于T0时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组患儿不同时间点DBP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组患儿不同时间点SBP、MAP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中B组患儿T1、T2时SBP低于T0时，T0时MAP高于T1时、低于T2时，T1时MAP低于T2时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组患儿不同时间点DBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患儿不同时间点SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中C组患儿T1、T2时SBP低于T0时，T0时MAP高于T1时、低于T2时，T1时MAP低于T2时，T0时HR高于T1时、低于 T2时，T1时 HR低于 T2时，T1时SpO2低于T0、T2时，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 三组患儿基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of three groups of children among three groups

2.2.2 3组患儿术中不同时间点生化指标比较 3组患儿T0时NA、COR、GLU比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患儿T1、T2时NA、COR、GLU比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中A组患儿T1、T2时NA、COR、GLU高于B、C组，B组患儿T1、T2时NA、COR、GLU低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组患儿不同时间点NA、COR、GLU比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中T1、T2时NA、COR、GLU高于T0时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组患儿不同时间点NA、GLU比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中 T1、T2时NA低于T0时、GLU高于T0时，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组患儿不同时间点COR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组患儿不同时间点NA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患儿不同时间点COR、GLU比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中T1、T2时COR、GLU高于T0时，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 3组患儿不同时间点免疫功能指标比较 3组患儿术前、术后 2 h、术后 24 h CD+、CD+、CD+、CD+3484/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患儿术后 12 h CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患儿术后 12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中A组患儿术后12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于B组，CD3+、CD4+低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。各组患儿不同时间点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中各组患儿术后 12 h、术后 24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于术前，术后 2 h CD3+低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组患儿术后2 h CD4+、CD4+/CD8+低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 三组患儿术中不同时间点体征指标比较（±s）Table 2 Comparison of signs of children at different time during operation among three groups

表2 三组患儿术中不同时间点体征指标比较（±s）Table 2 Comparison of signs of children at different time during operation among three groups

注：DBP=舒张压，SBP=收缩压，MAP=平均动脉压，HR=心率，SpO2=血氧饱和度；T0为喉罩放置前，T1为建立气腹后即刻，T2为拔除喉罩后5 min；与T0时比较，aP＜0.05；与T1时比较，bP＜0.05；与A组比较，cP＜0.05

组别 例数 DBP（mm Hg）SBP（mm Hg）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A组 30 122±10 134±10a 137±11a 5.537 ＜0.001 87±6 107±7a 108±7a 32.475 ＜0.001 B组 30 124±10 121±10c 121±9c 1.221 0.227 87±10 78±7ac 81±6ac 3.567 ＜0.001 C组 30 123±11 120±9c 121±10c 0.736 0.464 87±7 75±8ac 80±8ac 4.521 ＜0.001 F值 0.739 5.699 4.895 0.421 16.488 13.959 P 值 0.468 ＜0.001 ＜0.001 0.563 ＜0.001 ＜0.001images/BZ_100_1408_2321_1429_2351.png组别 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A组 83±10 102±10a 121±13a 42.690 ＜0.001 113±11 130±14a 134±13a 17.716 ＜0.001 98.4±0.4 94.9±0.9a 95.3±0.7a 21.060 ＜0.001 B组 82±9 81±10ac 90±10abc 13.256 ＜0.001 113±10 108±12c 116±12c 1.984 0.056 98.3±0.6 98.0±0.2c 98.2±0.4c 0.759 0.451 C组 82±11 78±11ac 87±9abc 3.927 ＜0.001 112±7 105±11ac 115±10abc 2.548 0.045 98.3±0.6 97.6±0.8ac 98.1±0.6bc 3.843 0.003 F值 0.385 8.842 11.778 0.420 7.691 6.340 0.759 14.101 16.643 P 值 0.701 ＜0.001 ＜0.001 0.676 ＜0.001 ＜0.001 0.451 ＜0.001 ＜0.001images/BZ_100_915_2736_937_2766.pngimages/BZ_100_1604_2736_1626_2766.png

2.4 3组患儿PAED及并发症发生率比较 A组患儿出现躁动5例，喉痉挛4例，恶心1例，头晕2例；B组患儿出现躁动2例，头晕1例；C组出现恶心1例。3组患儿PAED、并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组患儿PAED高于B组，并发症发生率高于B组与C组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

小儿正处于身体快速发育时期，各器官系统的生理状态和代偿能力均未发育完善，因此相较于成年人在患儿手术麻醉中必须严格遵循其不同发育阶段以及成熟程度特征，了解小儿生理解剖特殊性的同时遵循麻醉个体化原则[10-11]。小儿腹腔镜下斜疝手术虽耗时短、操作简单，但有研究表明手术创伤、麻醉药物等引发的应激反应均会对患儿的呼吸系统、循环系统等产生影响，并且影响患儿术后的恢复[12]。鉴于在手术、麻醉双重作用下应激反应无法避免，因此临床上多采用恰当的麻醉方法来抑制应激反应、减轻全麻用药量、加速早期拔管以及提高手术安全性。

表3 三组患儿术中不同时间点生化指标比较（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes of children at different times during operation among three groups

表3 三组患儿术中不同时间点生化指标比较（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes of children at different times during operation among three groups

注：NA=去甲肾上腺素，COR=皮质醇，GLU=血糖；与T0时比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05

组别 例数 NA（ng/L） COR（nmol/L） GLU（mmol/L）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A组 30 229±56 520±102a 463±98a113.551 ＜0.001 217±53 549±109a 442±109a 101.679 ＜0.001 4.20±0.83 5.61±0.53a 5.55±0.34a 18.234 ＜0.001 B组 30 224±65 173±56ab 189±61ab21.505 ＜0.001 210±70 227±98b 198±67b 0.687 0.502 4.26±0.85 5.16±0.57ab 5.01±0.62ab 13.948 ＜0.001 C组 30 226±78 254±105bc247±90bc 1.965 0.338 218±64 375±103abc 312±95abc 44.947 ＜0.001 4.16±0.75 5.45±0.67abc5.38±0.48abc17.504 ＜0.001 F值 0.285 116.338 97.244 1.436 85.154 76.384 0.437 4.440 9.154 P值 0.776 ＜0.001 ＜0.001 0.104 ＜0.001 ＜0.001 0.665 0.015 ＜0.001images/BZ_101_965_1773_986_1803.pngimages/BZ_101_1628_1773_1649_1803.png

表4 三组患儿不同时间点免疫功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of immune function indexes of children at different times among three groups

注：与术前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05

组别 例数 CD3+（%）术前 术后2 h 术后12 h 术后24 h F值 P值 术前 术后2 h 术后12 h 术后24 h F值 P值A组 30 64.7±7.1 55.8±7.6a 51.2±5.5a 58.3±8.9a 13.079 ＜0.001 38.1±6.8 35.7±6.5a 29.6±6.7a 35.2±8.9a 4.877 ＜0.001 B组 30 63.9±6.0 60.7±9.3a 57.2±6.3ab 62.6±7.8a 4.281 ＜0.001 37.6±5.9 36.3±6.6 33.8±6.3ab 36.5±7.0a 2.411 0.025 C 组 30 64.0±6.4 58.9±8.0a 55.0±6.7ab 60.4±8.4a 3.867 0.001 37.9±7.3 35.9±5.8 31.9±5.8ab 35.5±7.5a 3.525 0.008 F值 0.471 2.651 5.624 1.980 0.304 1.314 4.501 0.984 P 值 0.639 0.076 ＜0.001 0.145 0.762 0.084 ＜0.001 0.104+（%）CD4images/BZ_101_1355_2372_1377_2401.png组别 CD8+（%）CD4+/CD8+images/BZ_101_1319_2786_1341_2815.png术前 术后2 h 术后12 h 术后24 h F值 P值 术前 术后2 h 术后12 h 术后24 h F值 P值A组 23.5±6.5 23.1±7.9 23.0±6.2 23.3±6.4 1.257 0.206 1.62±0.25 1.55±0.16a 1.30±0.19a 1.48±0.18a 15.581 ＜0.001 B组 23.3±7.3 22.8±7.2 23.0±7.4 24.2±8.0 0.712 0.479 1.61±0.29 1.58±0.17 1.41±0.15ab 1.50±0.17a 11.355 ＜0.001 C组 23.7±6.4 23.2±7.4 23.3±6.7 23.5±6.9 0.280 0.781 1.59±0.25 1.54±0.14 1.36±0.16a 1.51±0.15a 14.242 ＜0.001 F值 0.122 0.153 0.170 0.482 0.429 0.995 3.240 0.701 P值 0.908 0.879 0.865 0.632 0.665 0.106 0.044 0.288

骶管阻滞麻醉和TAP阻滞麻醉均是小儿腹腔镜下手术较为常用的区域阻滞方式，本研究3组患儿分别采用喉罩全麻、骶管阻滞复合喉罩全麻以及TAP阻滞复合喉罩全麻，结果显示A组患儿术中DBP、SBP、MAP、HR，血液中NA、GLU和COR较术前明显升高，提示患儿手术过程中有明显的生理应激反应，同时也反映出喉罩全麻无法抑制手术创伤性应激反应，与陈晓萍等[13]的报道基本吻合。而B组患儿T1、T2时NA、COR均小于A、C组，提示骶管阻滞复合喉罩全麻可以更好地抑制手术创伤应激反应。

T淋巴细胞亚群作为最为主要的细胞免疫群，亚群间以及其他细胞、因子之间通过膜受体蛋白相互作用，维持机体正常的免疫应答[14-15]。相关研究显示，手术创伤会导致患者机体免疫功能逐渐降低，而手术创伤应激反应越强烈则免疫抑制程度越明显[16]。本研究结果显示，3组患儿术后不同时段CD3+均较麻醉诱导前下降，且B组和C组患者术后12 h CD3+、CD4+均高于A组，提示骶管阻滞复合喉罩全麻及TAP阻滞复合喉罩全麻可以缓解腹腔镜下斜疝术后患儿免疫抑制现象。此外有研究显示，术后24 h机体免疫抑制最为显著[17]，本研究仅收集了术后24 h T淋巴细胞亚群指标，因此无法证实术后36 h、72 h甚至更长时间机体免疫抑制状态。

本研究结果显示，B组患儿PAED低于A组，与王文凯等[18]的结果相近，提示骶管阻滞复合喉罩全麻方式苏醒质量更好，其原因可能与阻滞平面、起效时间有关。TAP是由腹内外斜肌、腹横肌以及神经筋膜层共同组成，腹腔镜下斜疝修补术脐正中穿刺口的最大直径为5 mm，因此阻滞效果较差；此外，TAP阻滞起效时间最短为20 min，镇痛强度峰值时间约2.6 h，但是腹腔镜下快速通道麻醉从入室到切皮一般＜20 min，且麻醉至苏醒时间＜1 h[19]，所以相较于骶管阻滞局部麻醉镇痛效果较差。从安全性方面分析，骶管血管、神经分布密集，非常容易引发麻醉药物中毒现象。有报道显示，骶管阻滞严重并发症发生率与全麻接近，相较而言TAP阻滞的安全性较高[20]。美国有一项临床研究表示，TAP阻滞用于儿科手术并发症发生风险低且主要为轻度，无需实施针对性措施进行治疗[21]。本研究结果显示，A组并发症发生率高于其他两组，与以往的相关研究[22-23]略有不同，可能是因为本研究仅统计了近期的并发症情况，希望在之后的研究中延长术后随访时间，更好地了解骶管阻滞的安全风险。

综上所述，患儿腹腔镜下斜疝手术治疗中采用骶管阻滞复合喉罩全麻对患儿免疫功能影响较小且应激反应较轻，但是可能存在并发症发生率较高的问题，因此在腹腔镜下手术麻醉方式选择时医师应综合考虑患者状况，选择合适的麻醉方式，或继续研究改进骶管阻滞、TAP阻滞方法达到更好阻滞效果的同时，提升安全性。

本文无利益冲突。