基于CiteSpaceⅤ软件的患者报告结局文献计量学分析

李文姣，程侣，王晗，宁允，金昌德，李艳

患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）是一种涵盖多种评价结局的广泛性术语，在整个卫生系统中发挥着重要的作用[1]。2002年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）对 PROs做出了规范定义，即不受医生或其他人解释的影响，直接来自患者的与健康状况相关的自我报告信息[2]，主要包括患者的健康状况、症状、与健康相关的生活质量、与健康相关的行为及心理以及患者满意度、参与度等[3]。PROs不仅是重要的临床结局指标、疗效评价指标，还是卫生服务绩效考核的重要指标，以及药品标签声明的数据源[4-5]，将PROs纳入常规临床照护与实践，有利于系统地收集患者相关数据资料，增加症状的管理，促进医-护-患之间的沟通，改善医疗照护方案，并有利于促进医患共同决策的开展等[6-9]。近年来，PROs已成为国外大多数发达国家和地区研究的热点[10]。然而，国内相关研究还处于起步阶段，且主要局限于中医临床疗效评价领域。因此，本研究旨在通过CiteSpaceⅤ软件对国外PROs相关研究进行计量学分析，以了解国外相关研究现状及研究热点，为在我国开展相关研究提供新思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源 以“Web of Science核心合集”数据库（以下简称WOS）为数据检索来源，采用标题检索，检索词为“patient reported outcome*”，检索时间为建库至2019年8月，文献类型限定为研究论文（article）和综述（review）。创建以“input”命名的文件夹，并将检索结果导入该文件下，记录内容设定为全记录与引用的参考文献，文件格式选择为纯文本，并将导出的结果以“download_*.txt”的形式命名。本研究于2019-08-27完成检索。

1.2 研究方法 CiteSpace由美国CHEN[11]开发，通过对某一领域的研究文献进行共现以及共被引分析，对相应领域的研究发展及趋势进行分析和预测。本研究基于WOS的引文分析，采用CiteSpaceⅤ 5.3 R4软件进行可视化分析。首先对采集的数据进行预处理，包括数据的除重（remove duplicates），在此过程中了解采集数据的年度分布情况，并为后续相关参数的设置提供参考。将预处理后的数据保存至“output”文件夹，并复制到“data”文件夹下。进一步在CiteSpace功能与参数主界面进行时间分区以及网络参数等设置，并分别进行年度、国家/地区、机构、期刊、关键词的可视化图谱整理与分析。

2 结果

2.1 PROs相关研究的年度分布 WOS中共检索到3 296条PROs相关研究文献记录，去除重复文献8篇，最终得到3 288篇。PROs相关研究始于20世纪70年代左右，而检索文献记录从2002年开始出现，这主要是因为在2002年PROs才被规范定义；2006年以后，该领域研究文献开始增加，这与2006年FDA发布PROs相关研究应用与临床药物研制和疗效评价的指南草案及2009年发布正式指南有关[2]。总体上，2002—2019年，文献数量呈逐年上升趋势，且从2012年以来增速明显。PROs相关研究的年度分布见图1。

2.2 PROs相关研究的国家/地区分布 采用CiteSpeceⅤ软件进行国家共现分析，相关参数设置如下：时间分区（time slicinng）：2002—2019 年；时间切片（years per slice）：1；节点类型（node type）：Country；阈值（selection criteria）：Top 30；网络连接强度（links strength）：Cosine。国家合作网络图谱见图2，N为节点，N=51，表示共有51个国家/地区发表了PROs相关研究文献；节点越大，表示该国家/地区发文量越大。其中美国在该领域发文量最大，共发表1 815篇文献，占比55.20%，其次是英国〔754篇（22.93%）〕、加拿大〔379篇（11.53%）〕、荷兰〔293篇（8.91%）〕、德国〔257篇（7.82%）〕、澳大利亚〔210篇（6.39%）〕、法国〔198篇（6.02%）〕、瑞典〔169篇（5.14%）〕等。E为连线，表示国家/地区的合作关系，E=342，说明国家间的合作较为密切。

2.3 PROs相关研究的机构分布 采用CiteSpeceⅤ软件进行文献来源机构合作分析，相关参数设置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：1；node type：Institution；selection criteria：Top 50；links strength：Cosine。文献来源机构合作网络图谱见图3。图谱中共有260个节点，1 236条连线，每个节点代表一个机构，节点越大说明机构发文量越多。各节点之间的连线密度代表机构间的合作密切程度，图3网络密度（density）为0.036 7，说明机构之间存在一定的合作。PROs相关研究发文共来源于260个相关机构，其中，发文量最多的机构为美国西北大学〔137篇（4.17%）〕，其次为美国北卡罗来那大学〔108篇（3.28%）〕、华盛顿大学〔102篇（3.10%）〕等。发文量排名前10位机构及发文量情况见表1。

2.4 PROs相关研究期刊分布 3 288篇文献共分布于822种期刊，发文量最多的是 Quality of Life Research，5 年影响因子 2.979。 其 次 为 Health and Quality of Life Outcomes、Value in Health等，主要涉及健康相关领域。其中，影响因子最高的杂志为 Journal of Clinical Oncology，其 2018 年影响因子为28.245。发文量排名前10位的期刊及影响因子见表2。

2.5 PROs研究热点 关键词被认为是某个领域中的学者共同关注的话题，对其分析可以发现该研究领域的研究热点。关键词主要是通过共词分析来获取，有两种方式：一种是关键词共现网络，即直接分析文献的原始关键词及来源于数据库的补充关键词，这种方式的实现可以通过CiteSpace主界面中节点类型的设置实现，此时，节点类型为“Keyword”；另外一种方式，是先从数据集的标题、关键词及摘要中提取相应的名词性术语，此时，节点类型设置为“term”。

本研究采用关键词共现网络进行主题的提取，相关参数设置如下：time slicinng：2002—2019 年；years per slice：3；node type：Keyword；selection criteria：Top 30；links strength：Cosine。在对数据初步分析后，最终将精简方法（pruning）设置为最小树法（minimum spanning tree，MST）+pruning sliced networks。在图谱修剪过程中，将有相同意义的关键词进行合并，如validity和validation两个节点合并为validation，patient reported outcome 和 patient-reported outcome 两个节点合并为patient-reported outcome，得到的关键词共现知识图谱见图4。图中共有56个节点，109条连线，网络密度为0.070 8。每个节点代表一个关键词，节点越大，表明该关键词出现的频率越高。其中，“quality of life”出现的频率最高，为 1 717 次。连线的数量不多，侧面说明与PROs的各个主题相对分明。出现频次排名前20位的关键词见表3。

3 讨论

图1 PROs相关研究的年度分布Figure 1 Annual distribution of patient-reported outcomes related studies from 2002 to 2019

图2 PROs相关研究国家合作网络图谱Figure 2 Map of national cooperation networks

3.1 PROs相关研究关注度逐年提高，且相关研究主要集中在发达国家 PROs相关研究的发文量能够在一定程度上反映研究人员对该学科的关注度。本研究结果显示，2002—2019年PROs相关研究呈逐年增加的趋势，根据PROs相关研究的年度分布，其发展可以分为初步发展阶段（2002—2011年）和快速发展阶段（2012—2019年），尤其是近几年来，该领域研究文献年发文量快速增加，说明PROs的关注度不断增加。另外，由国家合作网络图谱可以发现，PROs相关研究主要集中在美国、英国、加拿大等发达国家，且国家间的合作相对紧密；同时，在文献来源机构合作统计中，发文量排在前9位的机构均来自美国，说明PROs的主要研究阵地为美国。而我国发文量排名靠后，发文量机构排名和期刊排名前10位中均没有我国，说明我国在PROs相关方面的研究水平还较低，且与发达国家的差距还很大。因此，应加强与其他国家之间的积极合作，以提升自身的科研能力。

3.2 积极关注PROs相关研究期刊，掌握学术动态 发表PROs相关研究的期刊相对集中，发文量排名前3位的期刊占总发文量的 9.25%，Journal of Clinical Oncology 的影响因子最高，其研究领域为肿瘤学。总体上，PROs相关研究的期刊主要集中在与健康以及生活质量相关的领域，这与PROs主要关注患者自我报告中的与健康相关的生活质量有关。了解主要期刊能够有针对性地学习相关研究的知识，因此应积极关注在PROs相关研究方面活跃的期刊，进行针对性查阅，掌握国际研究的最新动态，另外，对活跃期刊的掌握也有助于国内研究者在投稿时进行目标期刊的选择。

图3 PROs相关研究文献来源机构合作网络图谱Figure 3 Map of source organization cooperation

表1 PROs相关研究发文量前10位机构（n=3 288）Table 1 Top 10 institutions publishing most studies related to patientreported outcomes

3.3 PROs相关研究热点 在以关键词为主题进行相关文献的二次检索后，将研究热点确定为“PROs”“健康相关生活质量”“患者报告结局测量”“临床应用研究”。

3.3.1 PROs PROs主要涉及健康状况、健康相关的生活质量、症状报道、疾病体验、患者满意度以及依从性等内容[12-14]。临床治疗与护理的目的是让患者感觉更好，但在常规临床实践中，很少以标准化的方式收集患者关于生理、心理、社会及经济等其他方面的信息。而这些数据可与患者的临床信息（如实验室检查、影像学检查、临床记录等）一起应用于患者的管理[15]。将PROs纳入临床实践主要有以下原因：有些疾病的治疗效果不能体现在临床报告结局中，患者的感受和评价等信息也能反映治疗的效果；PROs既可以一次性收集，也可以多次收集用来监测患者状况随时间的变化；将专业信息以结构化的格式反馈给临床医护人员，或将经过验证的PROs评估纳入临床实践，不仅可以为医护人员提供重要的数据，以指导临床决策与护理实践，也能够通过强调对患者观点的关注来促进以“患者为中心”的医疗实践；通过患者对治疗、护理、临床环境、卫生政策等各个方面的评价与满意度，可以改善医疗服务质量；另外，正式的PROs测量能够促进患者对医疗服务的参与，有利于临床环境下共同决策的实现[16-18]。因此，PROs已成为国际医疗与护理领域的研究热点之一。

表2 PROs相关研究发文量前10位的期刊及影响因子（N=3 288）Table 2 Top 10 journals with 2008 and 5-year impact factors in which studies related to patient-reported outcomes are published

图4 PROs相关研究关键词共现知识图谱Figure 4 Map of keyword network of studies related to patient-reported outcomes

3.3.2 健康相关生活质量 健康相关生活质量是对健康状态的一种描述，是患者对自身生活质量的一种评价，包括个体对其生理、心理、社会等各方面状态的感知与感受，以量化疾病负担对患者生活质量的影响程度[19-21]。世界卫生组织（WHO）将其定义为：不同文化和价值体系下的个体对自身生活目标、期望、标准以及与所关心事情有关的生活状态的体验[22]。健康相关生活质量是PROs评估内容的一部分。在PROs研究早期，主要关注于健康相关生活质量，因此，这也是本研究中生活质量在关键词共现知识图谱中作为主要节点出现的原因之一。

3.3.3 患者报告结局测量工具（patient reported outcome measures，PROMs） PROMs是一种标准问卷或量表，用于从患者那里获得关于其功能、状态感知以及幸福感的信息[23]。传统上，PROMs被用来描述疾病的负担和实施不同治疗的相对有效性。其测量形式主要包括患者口述、讨论、认知性访谈、现场问卷调查、网络调查等方式，且多以纸质量表为主，但国外相关测量工具已开始趋向电子化[24]。PROMs主要分为两种，一种是广泛适用于各种疾病的普适性量表，例如，癌症患者生活质量评估量表（the Quality of Life Questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）；另一种是针对于特定疾病的特异性量表，例如，肺癌症状量表（Lung Canner Symptom Scale，LCSS）、关节炎影响测量量表（Arthritis Impact Measurement Scales，AIMS）等。普适性量表允许在不同的临床环境和人群之间进行比较，可能更有助于决策和量化疾病负担；而特异性量表允许在具有特定条件的患者之间进行比较，更有助于临床决策和以患者为中心的护理[25]。

表3 PROs相关研究高频关键词Table 3 High-frequency keywords of relevant studies on patient-reported outcomes

同时，对于PROMs，越来越强调测量工具开发的规范化、本土化及工具的信效度[26]。目前，我国已翻译引进很多相对成熟的PROMs量表，例如测量冠心病心绞痛患者生活质量的西雅图量表（SAQ）[27]等。另外，近几年来，国内学者也关注于设计和编制符合我国国情的PROMs，如国内学者林妙然等[28]研制了适合我国急性白血病患者报告临床结局的量表，该量表共42个条目，涵盖生理、心理、社会和治疗4个领域，总量表的Cronbach'sα系数为0.897，为测评患者健康相关临床结局和探讨个体化最优照护模式提供了依据。张传猛等[29]研制了冠心病患者报告结局量表（PROISCD-CHD），具有良好的信度。卞薇等[10]基于计算机自适应测试技术（Computer Adaptive Testing，CAT），开发了成年人斜视患者报告结局测评系统，能够缩短患者测评时间，提高测评满意度及依从性。值得注意的是，国外翻译引进的工具应重视跨文化调适的过程，包括在语言上、文化上等进行调适，确保原量表与目标量表的等价性，并应在目标人群中展开应用以进行心理学测试，验证工具的信效度。鉴于此，建议我国学者应基于本国国情开发适合我国文化的、符合我国人群特征的PROMs工具。

目前，PROMs已成为各个国家研究者关注的焦点，例如美国国立卫生院牵头成立了患者报告结局信息系统项目（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[30]、加拿大安大略癌症护理中心牵头成立了患者报告结局症状和治疗毒性项目（Ontario Patient Reported Outcomes for Symptoms and Toxicity，On-PROST）[31]、 英 国有患者报告结局测量工具项目（PROMs Programs）[32]以及法国的患者报告结局指标体系和生存质量量表数据库（Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PRO-QOLID）[33]项目等。国外大型项目的开展以及相应基金的投入，说明相关政府部门或研究机构对PROs相关研究的重视，建议我国学者在借鉴国外相关研究模式的基础上，基于我国传统医学优势开展相应研究，并加强国际间的合作。

3.3.4 临床应用研究 随着PROs在研究领域的开展，临床实践领域也出现大量的应用研究。PROs的临床应用研究主要集中在癌症、风湿病等领域[9]。目前，对于癌症的治疗，越来越多地涉及多种药物和多种治疗方式的联合治疗，其目的是在不增加毒性的情况下改善患者预后。然而，癌症治疗在大多数时候会对患者的生活质量产生影响，例如手术、放疗和全身治疗等。同时，患者作为医疗决策的关键利益相关者[34]，在“以患者为中心”的医学模式下，倾听患者对于疾病与治疗后相关症状、生活质量、心理感受以及对医疗护理满意度等全面的自我报告，有利于临床医护人员进行医学决策及方案实践[7，35]。另外，研究表明，在临床实践中整合PROs可以改善患者与医护人员之间的沟通，改善患者的护理和结局，提高患者满意度等，并对患者管理和结果产生影响，其有潜力减少医护人员的工作量，并以更及时的方式向患者提供支持和反馈[9，36-37]。

然而，在常规临床实践中实施PROs的专业测量涉及多种障碍和困境，如在数据收集过程中必须考虑使用PROs数据收集的时间和频率，权衡患者完成PROs潜在的负担和有效性，以及临床医生对PROs数据的评估与解释。如果完成PROs增加患者的负担，就可能导致严重的数据缺失。另外，虽然频繁的数据收集可以提供患者症状变化及感受的更全面信息，但这可能导致更多的医生评估。同时，临床医生通常没有接受过量表开发、调查设计以及问卷管理等方面的培训，这使得其很难解释和有效地利用PROs作为临床证据以指导其的临床实践[38]。因此，在未来的临床应用实践中还需合理化PROs数据收集的时间和频率，并加强对临床相关人员的教育和培训，以使其了解如何将患者报告的信息融入临床实践，以及如何将其应用于针对个别患者的治疗决策中。

国内PROs相关研究多见于中医药领域。基于问诊的患者报告的信息是中医疗效评价的主要依据之一，其中包含患者对于治疗后症状的改善以及心理感受等信息，但这与量化的临床实验室指标等相比，常被认为有极强的主观性与经验性，规范化的PROMs将成为能够客观量化中医疗效评价的新途径[39]。因此，对PROs进一步的深入研究，能够推动我国传统中医药事业的发展，推动我国传统医学得到更广泛的认可，并为更多人群创造更大的福利。

本研究也存在一定的局限性，例如，只纳入了WOS收录的PROs相关研究，造成了其他数据库相关文献的缺失；采用“patient reported outcome*”进行标题检索也可能造成相关文献的遗漏。同时，未对国内相关文献进行系统检索，缺乏对国内外相关研究进展的对比。因此，建议今后有关学者在进行相关研究时，扩大数据库检索范围，完善检索策略，并补充检索中文数据库。

综上所述，通过对PROs相关研究的计量学与可视化分析，展现出在该领域研究的现状，PROs、健康相关生活质量、PROMs以及临床应用研究是国际相关领域的研究热点。而目前我国PROs相关研究方向还相对局限，相关学者还需基于我国国情，在结合传统中医药特色，发挥我国传统中医药优势以开展国际领先研究的同时，开展各个相关领域的研究，完善PROs相关研究的横向与纵向发展。

本文无利益冲突。