闽东地区缺血性中风痰瘀互结证患者中医体质及治疗分析

陈颖萍 张 伟

福建中医药大学附属福州中医院脑病科，福建福州 350001

在全球疾病排序中，脑卒中的致死率及致残率位居第二[1]。随着社会的发展，不良生活方式及人口老龄化进程加快等因素，我国脑卒中患病率以每年8.7%速度增加，脑卒中已成为我国居民第一死亡原因[2]。中医《金匮要略》云:“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”，现代医学定义为因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化[3]，脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中，即缺血性中风（ischemic stroke,IS）[4-5]。中医临床表现以突然昏仆、半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症[6]。据最新指南[7]指出，缺血性中风，是中风中最多见的类型，占69.6%～70.8%，其1个月内死亡率为2.3%～3.2%，3个月后死亡率为9%～9.6%，而致死/残疾的比例达34.5%～37.1%。故提高缺血性中风患者生活能力及质量，降低病死率，最终延长患者寿命有重要意义。中医认为，痰、瘀既是病理因素，也是致病病邪；痰瘀互结，既是病机，也是证型，更是指导缺血性中风辨证理论依据；而闽东地区位居沿海，土卑地薄，气候潮湿、多雨，结合饮食习惯特点，影响着痰瘀互结的形成，在缺血性中风的发展过程中体现十分重要的作用。本研究旨在探讨缺血性中风痰瘀互结证患者中医体质及相关因素、中风康复汤运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过系统抽样方法选择2017年1月～2019年12月福建中医药大学附属福州中医院脑病科缺血性中风痰瘀互结证住院患者中选取68例作为研究对象。根据《中医体质分类与判定》标准，判定中医湿热体质为湿热质组，其余为非湿热质组。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》总结诊断标准如下：（1）发病2周～6个月为恢复期；（2）局灶神经功能缺损；（3）影像学CT或MRI出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT或MRI排除脑出血。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病辨证诊断疗效评定标准（试行）》及《中药新药临床研究指导原则（试行）》中总结痰瘀互结证诊断标准如下：主症为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，肢体感觉减退或消失；次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。

1.2.3 纳入标准 （1）符合以上西医、中医诊断标准；（2）经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死；（3）病程在2周～ 6个月；（4）长期居住闽东地区（包含福州市、宁德市，居住时间≥1年）。

1.2.4 排除标准 （1）不符合纳入标准；（2）头颅CT或MRI检查存在脑梗死以外的病变者；（3）病程在发病不足14d或＞6个月。

1.3 方法

本研究通过专人统一培训，对符合纳入标准的患者，收集姓名、性别、饮酒史（有、无）、饮食嗜好（有：每周3次或以上，持续3个月以上饮食嗜好，如辛辣、甜食、油腻、煎炸等；无）、中药方应用中风康复汤（有、无），及时建立数据库。通过计算确定患者湿热体质类型，参照中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[8]标准进行湿热体质辨识，其总体特征为湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现，判定中医湿热体质为湿热质组，其余为非湿热质组。

1.4 统计学方法

应用Excel 2016软件建立数据库。质量控制数据按照评测表，运用Epidata 3.1软件严格录入，并采用双人双输入法进行并校对。统计学方法采用SPSS25.0统计学软件，计量资料用（± s）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血性中风痰瘀互结证患者中医体质分布特点

通过《中医体质分类与判定》判定缺血性中风痰瘀互结证患者68例中，湿热质有46例，占比67.6%，非湿热质有22例，占比32.4%。其中湿热质占有比例较高，提示缺血性中风痰瘀互结证患者中湿热体质较常见，多为湿热之邪易致脾失运化，使痰、瘀互为因果所致。见表1。

表1 68例缺血性中风痰瘀互结证患者体质分布

2.2 缺血性中风痰瘀互结证患者有无饮食嗜好、有无饮酒史湿热体质比较

缺血性中风痰瘀互结证患者湿热质组与非湿热组中，有无饮食嗜好、有无饮酒史患者中医湿热体质比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中湿热体质与饮食嗜好(如辛辣、甜食、油腻、煎炸等)、饮酒史相关比较，差异有统计学意义（P＜0.05），体现此类湿热体质的形成主要源于闽东地区除气候湿热外，存在饮食嗜好、饮酒等因素。见表2。

表2 有无饮食嗜好、有无饮酒史患者中医湿热体质差异比较

2.3 缺血性中风痰瘀互结证患者中风康复汤运用比较

通过资料收集缺血性中风痰瘀互结证68例患者中有无运用中风康复汤（科室协定方）中，湿热质组运用中风康复汤为28例，占比为71.8%，湿热质组运用率与非湿热质组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 缺血性中风痰瘀互结证患者中风康复汤运用比较

3 讨论

3.1 闽东地区存在气候湿热、饮食嗜好、饮酒因素形成湿热体质

根据研究，缺血性中风痰瘀互结证患者中湿热体质较常见，源于闽东地区亚热带气候，降水量丰富，气温偏高。首先雨水多，产生湿气重浊，这便形成了“外湿”；而“内湿”可见喜食热性、多食，伤及脾胃，使得水湿无以运化。内、外湿常相互作用，表现为外湿困阻于脾，使湿从内生，脾虚运化失常，水湿内停，与外湿蕴结入里。“热”源于外界温度较高，或饮食失常所致，闽东素喜食龙眼、荔枝等水果，且嗜饮米酒、高粱酒等湿热之物，多食油炸制品，三者其性均属于热，内热中生与湿气互着，易蕴湿热之邪。故有陈弼沧等[9]总结“闽东地区湿热病因源于气候、饮食、吸烟”，对于闽东地区人来说，闽东人存在气候湿热、食物偏热、嗜好烟酒等不良因素，因湿热之邪易致脾失运化，故痰湿内生，久酿成瘀，瘀滞经络、血行不畅，可谓痰滞血瘀互为因果，导致缺血性中风痰瘀互结证者数多。患缺血性中风之痰瘀互结证者常为湿热病因所害，表现为头重如裹、肢体困倦或麻木感、多口干不欲饮、舌可见暗淡或齿痕或胖大、苔可见黄腻或白厚，脉弦濡或弦滑等。

从中医来看，中医有“天人合一”之说，认为人与自然是统一的整体，人体适应外界环境过程中逐渐形成个性的特征，而闽东地区湿热体质的产生主要体现在以下方面：其一，在湿热气候下，闽东人容易感受外来湿热之邪，房屋居住上讲究通风防潮。其二，闽东人素有滋腻的饮食文化习惯，体内湿热交错复杂，形成湿热体质[10]；因脾喜燥恶湿，影响自身脾土的运化水湿功能；盖甘入脾，讲求甜食不好辛辣补养脾胃，食清淡避免油腻，清淡不伤脾，顾护脾胃使得痰不易生、瘀水不易结。由此看来，气候、饮食湿热之邪催生其湿热体质。

3.2 缺血性中风患者湿热体质影响痰瘀互结形成

中医缺血性中风的发生，其论述渊源起于《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”，且《中风斟诠》云：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为晕仆偏枯，猝然而发，如有物击之使之仆者，故曰仆击，而为病源，名以膏粱之疾。”均提及或肥胖或膏粱肥甘厚味导致中风。再者，痰、瘀作为病因可追溯到《症因脉治》云：“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行，或胃热生痰，流入经隧”。从《明医杂著》云：“论中风偏枯麻木、 酸痛、不举诸证，以……死血痰饮为言；言论其病之根源， 以血病痰病为本也。”由此可见，痰（痰浊）和瘀（瘀血）为缺血性中风的主要病理病因， 可单独或合并见于缺血性中风患者。

“百病皆生于痰、瘀”，缺血性中风亦如此。杨峰等[11]集释“痰之为病，随气上下，无处不到，遍及周身，入孔则聚，至隙则滞，壅塞气道，阻滞气机，血行不畅，瘀血内停，血运失调，脉络不通，又致气不布津，津聚为痰，最终痰浊与瘀血留滞于肢体经络，阻滞脑窍，损伤脏腑，发为中风。”得知，痰、瘀影响着缺血性中风发病、治疗、转归及预后。又有杨利等[12]分析中风1418例患者的证候特点， 痰瘀并见在急性期的比例为66.4%、恢复期比例为68.7%、后遗症期比例为61.2%，由此机理可见，缺血性中风的基本病机是痰瘀互结， 其贯穿于缺血性中风的整个过程。其原因主要有2条：（1）痰瘀同源，源于津液，《景岳全书杂证谟·痰饮》说：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。若化失其正……津液散，而血气即成痰涎。”《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以刻数焉”[13]。同其津液停聚化痰，血液凝滞成瘀，故血和津液同源。（2）痰瘀同因，气生痰、瘀，《直指方》言：“气结则生痰”，且《诸病源候论》言：“血之在身，随气而至，常无停积，若因堕落损伤，而血即失度……皆成瘀血。”综合分析，感内外湿邪，使痰浊内生；热盛灼津，化生痰；热盛血煎，结成瘀血，痰与瘀互为因果，故痰瘀并治对缺血性中风痰瘀互结证十分重要。

3.3 中风康复汤运用临床医案举例

本研究现通过临床医案分析中风康复汤对缺血性中风痰瘀互结证的运用，故从46例医湿热质研究中选取1例闽东地区缺血性中风痰瘀互结证患者病案分析讨论。

患者官某，女，78岁，福州人，2019年8月3日就诊，诉4周前出现左侧肢体无力，行走不稳，向左侧偏斜，伴头晕、呈昏沉感，家人搀扶于当地医院就医，急查头颅MRI+MRA提示：“右侧基底节区多发急性梗死灶”，经改善脑代谢等治疗（具体不详），左侧肢体无力未见明显改善，遂求诊。辰下：神志清楚，形体偏胖，左侧肢体麻木无力，站立不稳，神疲乏力，偶头晕，无言语含糊，纳呆，寐尚可，小便调，大便不爽。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。血压150/90mm Hg。查生化提示甘油三酯4.21mmol/L、总胆固醇6.29mmol/L、低密度脂蛋白3.58mmol/L，空腹血糖11.41mmol/L。既往24年高脂血症病史、20年高血压病史、10年糖尿病史等，平素服用“氟伐他汀调脂、缬沙坦联合乐卡地平降压、阿卡波糖联合二甲双胍降糖”治疗。临床诊断痰瘀互结证，治以化痰祛瘀法，方拟“中风康复汤”加减，药物组成如下：

半夏6g 白术15g 天麻6g 陈皮10g

炒僵蚕10g 蜈蚣3g 地龙10g 水蛭2g

刺五加10g 黄芪30g 太子参20g 茯苓10g

夏天无2g 三七粉3g冲服 甘草3g

草药，院方代煎，文火水煎服400mL，分早晚两次温服；连续服用28天后，左侧肢体肌力恢复大致如常人，步行平稳，病愈即止，嘱少量多餐低盐低脂糖尿病饮食，病情稳定后半年至1年随访。

[按语]中风康复汤[14]，张伟临床验证其在本病能够明显提高患者日常活动能力，疗效肯定。该患者年老，肥人多湿，诊断为“右侧基底节区多发急性梗死灶”，中医考虑因瘀血滞留脑中，经络不通则左侧肢体无力，该患者有数年高血脂、糖尿病病史，提示痰邪伏于体内，本病瘀血停滞，痰邪内生，久病多虚，气不足以推动血的运行，痰亦运化不去，故舌暗红、苔白腻、脉弦滑。患者病性属虚实夹杂、本虚标实，病位主要在脑。在痰瘀互结辨证论治基础上，本方结合闽东地区湿、热特点，讲求痰瘀并治的治法及思路。方中半夏、茯苓、陈皮、天麻为君燥湿健脾、祛痰化浊；君臣之用，达到“实脾燥湿”之功效；臣以黄芪、白术、太子参，三药性味均甘，入脾，健脾胃以扶正，补中气以行血，共治生痰之源，则“气足则血行、血行则瘀去”。现代药理表明，黄芪成分可以增强免疫、改善循环；妙用炒僵蚕、蜈蚣、地龙等虫类药活血通络，夏天无、水蛭、刺五加破瘀通络，辅药以达到“化瘀不伤新血、瘀去新血再生”的功效，水蛭亦可降低血液黏稠度、三七总皂苷对脑卒中，尤其是缺血性脑卒中急性期疗效甚佳；甘草为使，调和诸药。诸药合用，以达化痰祛瘀之效，其病得愈。从此医案可总结以下4点：（1） 痰瘀并治，“痰瘀”贯穿缺血性中风疾病发展始终，化痰祛瘀法为治疗缺血性中风之大法[15]。且地处闽东湿热，患病多易夹湿，痰湿内生，故本方注重痰瘀并治。（2）善用虫类药，虫类药能搜风祛瘀剔络，“去瘀血，敛新血”，以达事半功倍。（3）扶正邪去，患者老年女性，故应注重健脾益气，使其血行通畅，筋得濡养。（4）中病即止，中风患者本虚，急病缓治，采用汤药之品，中病即止，勿活血太过，嘱咐随访。

综上所述，“流水不腐，户枢不蠹”，在闽东地区湿热气候下，其缺血性中风之痰瘀互结证患者，起病急、病程长、病情复杂、容易再发。“痰瘀并治”理论治疗缺血性中风疗效肯定、历史久远，为临床医案方药提供依据。基于其理论，运用中风康复汤治疗缺血性中风临床疗效颇佳。同时，闽东地区多湿多热与其他疾病息息相关，“痰瘀并治”理论针对痰瘀互结证，可用于其他疾病，运用天人相应整体思维有助于加深对此证型的认识和理解。