杨怡治疗月经过少验案1则

唐永环，杨怡

（1贵州中医药大学，贵州 贵阳；2贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳）

0 引言

月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少或行经时间不足2d，甚或点滴即净[1,2]。古籍有称“经水涩少”“经量过少”等。月经过少会给女性造成很大的心理负担，如果不及时治疗，也可进一步发展为闭经、卵巢早衰，导致不孕不育等，对女性身心健康造成危害[3,4]。

1 病因病机

月经的来潮与否与肾的生理功能紧密相关[5]。《内经》云：“肾气盛，天癸至，月事以时下”阐明了月经产生的机制是以肾为主导。肾主藏精，既藏先天之精，又藏后天之精，精血同源而互相资生。肾精充足则肾气充盛，冲任二脉之血旺盛，气血调和，月经来潮。所以肾主宰着月经的潮与止。《诸病源候论》云“肾藏精，精者，血之所成也”，说明肾精与胞宫之血的关系。《医学正传·妇人科》中云：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血自以干涸”，阐述了肾是产生月经的根本，月经的正常来潮依靠肾气的充盛，如果肾气亏乏，无力推动血液的运行，则经血日渐阻滞，甚或干涸。《傅青主女科》亦认为：“经水出诸肾”。加之现代妇科宫腔操作日益增多，直接损伤肾，肾精受损，精血乏源，胞宫血液空虚则月经量少。

《医宗金鉴·调经门》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。”故在月经过少中既要重视肾为先天之本，亦要重视脾为后天之本的作用。脾为气血生化之源，主运化，即对人体的饮食进行消化吸收，使之变成精微物质，然后将精微物质逐渐转化为气血津液[6]。且现代女性生活不规律，饮食不节，好食辛辣生冷之品，则脾胃受损，脾虚气血化源不足，血海枯竭，或长期患病伤血，导致血虚，皆可引起月经量减少[7,8]。加之贵州地处西南，气候潮湿，脾喜燥恶湿，湿邪过多最易困脾，导致其运化失常，气血生化无源，且湿聚成痰，痰凝胞脉，气血运行受阻，经血运行不畅或经血不能按时溢满则发为月经过少。如《寿世保元》云：“肥盛妇人，经水或二三个月一行者，痰盛而躯脂闭塞经脉。”万全在《万氏妇人科调经章》言：“肥人经水来少者，责其痰碍经水也”“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。”《丹溪心法》云：“经不行者非无血也，为痰碍所不化也。”

2 治疗方法

《证治准绳·女科·调经门》言“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”这一治疗原则为后世治疗月经过少提供了理论依据。导师将女子胞宫喻为土地，脾肾两虚、痰湿阻滞之人，胞宫如同一片贫瘠之地，本无血以下，复有淤泥堵塞，淤泥堵塞则清水不通。需先清除淤泥，再润养土地，即先以温化痰湿之法祛除痰湿，再健脾补肾，肾精充足，脾气充盛，则经血自生。不可为使经量快速增多而滥用破血之法，多易耗伤正气，伤及机体，需缓缓润养，使经血充盛，则血自下。正如王节斋《医方集宜·妇人门·病源》中说:“妇人女子经脉不行……盖旺则能生血,而经自行矣……”。张景岳在《景岳全书·妇人规》有言:“调经之要，贵在补脾胃以资生血之源，养肾气以安血之室”。《女科经纶·月经门》有言“调经必先于扶脾保胃为要”，认为经血由水谷精气所化生,不足则生化乏源。《万巧妇人科·经水多少》“肥人经水来少者，责其疲碍经隧也，用二陈加芎归汤主之”。

3 典型案例

王某，女，28岁，已婚，职员。

初诊日期：2019年06月10日。

主诉：月经量少半年。

现病史：患者既往月经规律，周期28-32d，经期5-6天，经量中等，色暗红，无痛经史，LMP：2019年06月06日。近半年来月经量逐渐减少，现经量不足原经量的1/2，3天即净，经期共用6片卫生巾，平均浸湿1/4，色红，无血块，伴经期腰部酸痛，纳少、眠差，无经行腹痛，白带量多。平素易腰膝酸软，久站久行后加重，神疲乏力，脘腹痞塞不舒，呕恶纳呆，胸膈满闷，身重困倦，怕冷，四肢不温，眠差，多梦易醒，小便清长，大便黏腻。舌淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。既往人流1次，G1P0。久居湿地。辅助检查：B超示：子宫大小正常，内膜0.4cm，左附件未见明显异常，右附件区多囊样改变。性激素（2019年05月29日）：PRL：124.49uIU/mL，FSH：2.78mIU/mL，LH：0.56mIU/mL，PROG：1.27nmol/L，TESTO：0.32ng/ml，E2：18.23pg/ml。

中医诊断：月经过少

中医证型：脾肾两虚，痰湿阻滞

治则：补肾健脾，化痰祛湿

方药：黄芪15g 白术15g 党参15g 当归15g

肉桂10g 杜仲12g 焦山楂20g 炒建曲20g

炒麦芽20g 胆南星20g 炒芥子20g 桑葚20g

黄精20g 仙茅10g 郁金15g 炒酸枣仁30g

7剂、水煎服，日1剂，每次200ml，分3次。

二诊：（2020年06月17日）患者服药后食欲改善，脘腹胀满感减轻，大便量增多，小便尚调，睡眠明显改善，舌体仍胖大，舌苔白腻，不厚，脉沉。拟原方去桑葚、黄精、仙茅、郁金，加熟地15g、川芎15g、制白附片10g（先煎）、甘草20g，14剂，服法同前。加用还少胶囊同服。

三诊：（2020年07月1日）服药后患者感怕冷症状明显缓解，触之手掌温度较前提升，饮食明显改善，食后无明显脘腹胀满感，大便通畅易解，身重困倦感较前缓解，带下量减少，睡眠可，查舌体较前变小，舌苔薄白，脉沉。拟二诊方去焦山楂、炒建曲、炒麦芽、炒酸枣仁、制白附片，加淫羊藿15g，菟丝子15g，山茱萸15g，川芎15g，当归15g，7剂，服法同前。继服还少胶囊。

四诊：（2020年07月08日）末次月经（2020年07月04日），患者诉服药后月经量较前稍增多，经色红，经期腰部酸痛及怕冷症状明显改善，无经行腹痛，舌淡红，苔薄白，脉细。予一诊方7剂。效不更法，循月经周期调方如上，临证加减，连续服药3个月，患者经量渐至中等量，带下正常，体重减轻，已无明显怕冷症状，手足温度升高，腰酸改善，饮食大便可，夜寐安。

按语：治病必求于本，且因时制宜，因地制宜，因人制宜。导师认为，问诊对辨病的过程极为重要，因细细询问，不可急躁，本案例中，通过询问了解到患者从小家庭贫困，饮食不足，禀赋虚弱，故素体肾精不充，后天脾胃失养，至脾肾两虚，故腰膝酸软，神疲乏力，四肢不温，小便清长。加之患者久居湿地，外感湿邪，久而湿聚成痰，故脘腹痞胀，胸膈满闷，身重困倦，大便黏腻。脾肾两虚，痰湿阻滞，病机错杂。治则乃虚则补而通之，实则泻而通之，在本案例中应在补益脾肾的基础上祛除痰湿，先重祛除痰湿，后重补益脾肾，不离温通之法。故以黄芪补气升阳为君；肉桂、杜仲补肝肾，强筋骨，补火助阳；党参、白术健脾益气，白术并有燥湿利水之功；胆南星、炒芥子燥湿祛痰；仙茅补肾阳，祛寒湿，郁金活血行气，共为臣药，导师常用仙茅、郁金配伍，补益肾阳，温通之力更佳；当归补血活血，焦三仙（焦山楂、炒建曲、炒麦芽）和胃消食，增强运脾之功；炒酸枣仁宁心安神，共为佐药；月经后期为阳消阴长期，故配伍桑葚、黄精滋肾阴，养精血。二诊为经间期，重阴转阳，治宜温肾助阳活血，促使阴阳转化，故在原方补脾肾、祛痰湿的基础上，加用制白附片补火助阳，以熟地补肾阴，川芎活血行气，加以还少胶囊温肾补脾，阴阳双补。三诊经前期为阳长期，治以补肾阳为主，佐以通利，故予淫羊藿、菟丝子、山茱萸补肾阳，当归、川芎补血活血祛瘀。全方用药意多不乱，紧密结合病因病机，故用之见效。