针刺联合徒手膨肺技术治疗脑卒中后气管切开36例临床观察

周诚恩 章 恒 奚 涛 罗湘豫 伍 明

1.广西医科大学附属埌东医院康复医学科，广西 南宁 530000;2.广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西 南宁 530000

随着我国人口老龄化比例的加重，脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首位病因，该病具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点[1]。据统计，我国40～74岁居民首次脑卒中发病率平均每年增长8.3%,40岁以上居民脑卒中人数1242万，每年196万人因脑卒中死亡[2]。气管切开术是紧急状态下用于挽救患者生命，保证有效通气道，实现患者自主呼吸的关键手段，脑卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭时常出现呼吸障碍，部分患者需要气管切开并留置插管才能得到缓解[3]。卒中后气管切开的患者多数因为长期卧床及气管切开的影响，呼吸功能受到影响，及早拔除气管套管，不但有利于减少肺部感染，更有利于患者的肢体功能康复。针灸作为传统特色医学，具有调节全身气血，改善经络功能的作用，在卒中患者的康复过程中已经得到广泛应用，特别是在针灸促醒、针灸改善患者肢体功能方面[4-5]。膨肺技术(manualhyperinflarion,MH )是一项在手术室麻醉过程为改善患者通气或纠正肺不张而常用使用的技术[6-7]，临床报到膨肺技术也用于ICU机械通气的患者，用于改善患者呼吸功能的康复治疗方法，本研究运用针刺联合徒手膨肺技术对卒中后气管切开患者进行干预，取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019月10月在我院神经内科、ICU及康复医学科住院治疗的卒中后气管切开患者共72例，男38例，女34例，年龄42～80岁，脑出血33例，脑梗死39例，GCS评分6～11分，病程14～37 d，根据随机数字列表分为观察组和对照组各30例，两组患者性别、年龄、病种、发病时间、GCS评分无明显差异(P>0.05),具有可比性，详见表1。

表1 两组一般情况对比

1.2 诊断标准 所有纳入患者临床症状及体征均符合2012年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑出血或脑梗死的诊断标准[8]。

1.3 纳入标准 ①临床症状体征及检查符合以上诊断标准;②年龄35～80岁;③病程在14～60 d，生命体征平稳;④GCS评分>6分；⑤气管切开留置套管患者;⑥对整个研究过程充分理解并签署相关知情同意书。

1.4 排除标准 ①有慢性呼吸系统疾病、胸廓畸形等病史;②GCS评分<6分，意识障碍、认知障碍、机械辅助通气且不能配合呼吸训练治疗者;③生命体征不稳定，或合并有其他重要脏器功能疾病者。

1.5 治疗方法 两组患者均给予卒中常规治疗方案，如营养脑神经、改善脑循环及营养支持等治疗，治疗基础疾病，震动排痰仪胸部震动排痰，定时翻身拍背、按需吸痰，常规康复训练，如站立床训练，四肢关节松动训练，四肢主动/被动运动、坐位平衡训练等。

对照组在常规治疗基础上加用徒手膨肺技术[9-10]，整个过程由两名治疗师完成，具体操作流程如下：①患者左侧侧卧位，A治疗师将呼吸球囊的一端接氧流量表，设定流量为10 mL/min，另一端与气管套管连接，按照10～12 min/次频率给予人工呼吸3次，每次挤压球囊的1/2，在挤压气囊时注意与患者的自主呼吸频率保持一致，②A治疗师每次挤压球囊调至3/4，使得人工呼吸潮气量增加1.5倍，在吸气末停顿3 s后快速放开气囊,B治疗师在放气囊同时进行手动胸廓震动挤压，B治疗师双手同时置于患者两侧肋弓缘腋前线、腋后线的位置，双手同时向下挤压;④6次操作后分离呼吸球囊与气管套管，同时利用集痰器吸痰，记录每次吸痰量；以上步骤结束后换右侧再进行同量操作，徒手膨肺每日1次，每周治疗6 d，2周为1个疗程。

观察组在对照组基础上，运用毫针针刺治疗，采用普通一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司 苏械注准20162270970华佗牌，规格：0.25 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm)，治法以醒脑开窍、培土生金，宣肺化痰为原则，处方设置[11-12]：印堂、上星、双内关、患侧三阴交、双足三里、双方丰隆、双太渊，操作方法：穴位周围皮肤常规消毒,医者立于患者右侧,印堂穴针尖向鼻根部斜刺8～10 mm,有胀感后进行雀啄手法,以患者流泪或眼球湿润为度;上星穴用长0.3 mm×75 smm毫针平刺,针尖透百会,得气后行小幅度、高频率的捻转补法操作1分钟,捻转频率>120次/min;内关穴直刺10～20 mm,采用双侧同时提插捻转泻法,时间1 分钟;三阴交贴胫骨内侧缘斜刺,进针10～20 mm,提插补法,以患肢抽动3次为度,太渊穴避开动脉搏动处垂直皮肤进针3～5 mm ，足三里、丰隆采用常规针刺手法补法，共留针30 min，每周治疗6 d，2周为1个疗程。

1.6 评价指标[13-14]2周后收集治疗前后两组患者以下数值进行评定：①肺功能指标：第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量 (FVC) 、每分钟最大通气量 (MVV)，②血气分析(PaO2,PaCO2) ；③肺部感染情况；④拔管率，⑤咳痰量。分析患者肺功能变化情况，排痰量，肺部感染率及拔管率。

2 结果

2.1 两组治疗前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2指标比较 治疗前两组患者第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)、PaO2、PaCO2、排痰量等各项指标比较差异无显著性(P>0.05 )。治疗2周后，观察组和对照组患者FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2均较治疗前明显改善(P<0.05)，观察组FEV1、FVC指标与对照组比较有明显差异(P<0.05),观察组MVV、PaO2、PaCO2较对照组无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2临床指标比较

2.2 两组治疗前后肺部感染率、拔管率、咳痰量情况比较 治疗周期结束后观察组肺部感染率明显低于对照组(P<0.05)，拔管成功率明显高于对照组(P<0.05)，两组患者排痰量均明显低于治疗前(均P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肺部感染率、拔管率、咳痰量变化情况

3 讨论

脑卒中是一种由多种因素诱发引起的大脑动脉闭塞、狭窄或破裂，进而造成急性脑血液循环障碍的脑血管疾病，具有较高的致残率和死亡率，部分患者卒中后由于舌根后坠、吞咽障碍、呕吐或分泌物堵塞气道引起呼吸功能障碍是脑卒中较为常见的急性并发症，气管切开术是抢救和治疗脑卒中患者急性期呼吸道梗阻的主要措施[15]。但长时间留置气管套管容易出现气管狭窄、气管食管漏、气管痉挛等并发症的发生，增加患者肺部感染的风险以及不利于患者疾病康复[16]。早日拔除留置气管插管不但减少了患者继发感染的机会，更是有利于患者及早进行吞咽功能训练及呼吸功能训练，促进患者身心康复的有力支持。

针灸疗法作为祖国传统医学的特色治疗方法，近年在经过临床工作者不断优化和总结之后对中风的相关疾病的防治已经取得了长足进步[17-18]。本研究采用醒脑开窍针法中的“小醒脑”法为主穴，是石学敏院士为“醒脑开窍、滋补肝肾”创立的针法，其中印堂、上星有安神定志、调节督脉、平肝熄风、醒脑开窍的作用，内关同时具有调节心神和肢体运动功能的作用，三阴交则同调肝脾肾三个脏腑气血，足三里、丰隆调阳明气血的同时起到培土生金的作用，太渊为肺经原穴，又是八会穴之脉会，有补益肺气、通血复脉、宣肺止咳的作用，卒中后气管切开患者多属于重症卒中患者，多伴呼吸功能障碍，需通过气管切开人工辅助呼吸以保证身体的正常需氧量，中医辨证这个阶段的疾病的本质多为虚实夹杂，既有风痰瘀堵的中风诱因，又有病后元气大伤，肺气衰弱的表现。

膨肺是以简易呼吸器与患者的人工气道连接，给患者进行人工呼吸,膨肺技术可以让患者在脱机状态下的呼吸潜能被激活,保持气道的扩张,降低气道阻力,改善肺的顺应性,增加肺的通气量,使塌陷的肺泡开放,改善肺内气体的均匀分布，有效预防肺不张降低肺部感染几率，利用手工膨肺使药物更好的弥散到支气管各段,有利于痰液稀释,特别是细小支气管末梢痰液能有效的被吸引排出,使排痰更有效更彻底,从而效地避免肺部感染的发生[19-20]。本研究以醒脑开窍、滋补肝肾、培土生金、宣发肺气为治法运用针刺联合徒手膨肺技术干预卒中后气管插管留置患者呼吸功能，在调节患者脏腑气血，改善体质的同时，通过膨肺技术改善肺泡功能，外治内调从源头上减少患者咳痰量，提高患者第一秒用力呼气容积(FEV1)有效提高每分钟最大通气量 (MVV)，增加肺活量 (FVC) ，显著改善患者血气分析情况(PaO2、PaCO2)减少肺部感染情况，缩短拔除留置气管插管时间，提高拔管率，值得临床进一步研究和推广。