基于中医传承辅助平台的戴丽三治疗咳嗽用药规律研究

李翔宇 韦姗姗 孙艳红 任廷浩 周 青

云南中医药大学，云南 昆明 650500

戴丽三(1901-1968)，字曦，号徐生，系原云南省四大名医之一。戴丽三先生尊崇仲景，善用经方，师古而不泥古，源于经典而广于经典,制方严谨，临床疗效显著,在云南有很高的声望[1]。中国中医科学院中药研究所研发了中医传承辅助平台，是目前较为主流的中医药信息处理平台。该系统综合运用文本挖掘、描述性分析、关联规则、复杂系统熵方法等数据挖掘手段[2]，是一个符合中医特点、易于操作的数据挖掘方法。本研究利用该软件挖掘戴丽三先生治疗咳嗽的用药经验，进而深层次分析戴丽三先生治疗咳嗽的临证思想。

1 数据分析

1.1 提取数据源 通过对“中医传承辅助平台V2.5”软件中“数据分析”模块中的“方剂分析”中“中医症状”项中输入“咳”，提取出戴丽三先生治疗咳嗽方剂38首及病案11例。

1.2 频次统计分析 运用软件中关联规则方法将咳嗽的方剂中所涉及到的药物、症状及证候出现的频次由大到小排序，并将药物及症状排序的“频次统计”的结果导出到Excel表格，将证候的频次统计结果以条形图呈现的形式呈现。

1.3 组方、症状规律分析 运用软件中关联规则方法，将“支持度个数”设置为4，“置信度”设为≥0.7，根据药物组合出现的频次按照从大到小的顺序进行排序，并将排序结果导出到Excel表格。并在相同支持度和置信度的基础上将药物网络图导出至表格中。

对医案的症状规律分析，将“支持度个数”设置为5，“置信度”设为≥0.7，根据症状组合出现的频次按照从大到小的顺序进行排序，并将排序结果导出到Excel表格。

运用软件中熵聚类方法，将“相关度为”设置为8，“惩罚度”设置为2，分析咳嗽药物间的关联系数，并按照从大到小的顺序进行排列。

2 结果

2.1 症状频次 对《经验选》中戴丽三先生治疗咳嗽的医案症状频次进行统计，使用频次在3以上的药物有12个，排在前三位的分别是“咳嗽，发热，微咳”。见表1。

表1 医案中出现频次3以上的症状情况表

2.2 症状模式 按照医案中症状组合出现的频次由高到低排序，频次为5以上的症状模式为“咳嗽，发热”“咳嗽，苔薄白”，见表2。从症状频次统计及症状模式统计结果分析，咳嗽、发热、苔薄白症及“咳嗽，发热”“咳嗽，苔薄白”症状组可体现为外感咳嗽。“咳嗽，发热”可体现为内伤咳嗽；浮肿、下肢疼痛、舌淡润可体现为肺脾不调的咳嗽。口眼歪斜、舌红症可体现为肝经有热，木火刑金之咳。

表2 医案中支持度为5条件下症状组合频次表

2.3 证型频次 通过对《经验选》中戴丽三先生治疗咳嗽的证候的统计，得到其常用证候，如图1所示。从证候频次统计分析，《经验选》书中的咳嗽以脾虚肺燥、肺经郁热、湿热内蕴、肝火灼肺、肺失清肃为常见证型。

图1 证候频次统计表

2.4 用药频次 对《经验选》中戴丽三先生治疗咳嗽所涉及到38首方剂的药物频次进行统计，使用频次在4以上的药物有22味，其中频次统计在前三位的药物为“甘草，茯苓，陈皮”。由表3可知，戴丽三先生在治疗咳嗽时常以温阳、理气、清热为主要治疗角度。从用药频次在4以上的药物可见，有温阳化气之附片、干姜；清热、解毒、凉血、润燥之石膏、银花、紫草、绿豆、黑豆；淡渗利水之茯苓；燥湿理气之陈皮、法半夏；祛风、补益、固涩之防风、川芎、独活、山茱萸；活血之当归。另戴丽三先生在治疗咳嗽时善用甘草、大枣、生姜以健脾益气。桂枝以发汗解表、助心阳。

表3 方剂中使用频次4以上的药物情况表

2.5 基于关联规则的方剂组方规律分析 按照药物组合出现的频次由高到低排序，前三位分别是 “茯苓，陈皮”“甘草，陈皮”，其中“甘草，杏仁”“桂枝，甘草”共归为第三位，分析所得药物用药规则，并进行关联网络展示。由表4～5、图2可知，基于关联规则的方剂组方规律，提取药对及关联系数，且药对频次与药物关联系数分析结果体现统一；戴丽三先生在治疗咳嗽时老善于将“茯苓、陈皮”二味作为对药以燥湿健脾、理气化湿；“茯苓、半夏”合用以健脾化湿、燥湿化痰；“甘草，陈皮”“甘草，杏仁”“桂枝，甘草”为使用频次较高的药对组合以清热、宣肺、理气、通阳。此外，从其他药对组合分析戴丽三先生在治疗咳嗽时多从宣肺、祛痰、养阴、敛肺的角度，善用二陈汤及桂枝汤加减治之。

表4 处方中支持度为4条件下药物组合频次表

表5 治疗咳嗽药物间组合的关联规则

图2 药物网络展示

2.6 基于熵聚类的方剂组方规律分析 基于改进的互信息法的药物间关联度分析：依据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取数据预读，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数0.025以上的药对列表。由表6可知，药物与桔梗配之以宣肺、祛痰、利咽；与桑叶配之以清热、润燥；与五味子配之以敛肺、止咳；与当归配之以补血、活血、润肠；与杏仁配之以宣肺、润肠；与桂枝配之以温通、化气；与法半夏配之以降气、化痰；与茯苓配之以健脾、益气；与甘草配之以清热解毒；与竹茹配之以养阴、润燥；与黄芩配之以清热、燥湿；陈皮配之以健脾、理气。

表6 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

项目1项目2关联系数竹茹焦楂0.03644286竹茹茵陈0.03644286黄芩绿豆0.03644286当归白蜜0.03627074大枣生姜0.03627074桂枝炙麻绒0.03614426桂枝生姜汁0.03614426桂枝炙天南星0.03614426桂枝菊花0.03614426桂枝僵蚕0.03614426桂枝苏叶0.03614426桂枝潞党参0.03614426桂枝炙远志0.03614426桂枝钩藤0.03614426桂枝明天麻0.03614426桂枝茯神0.03614426甘草防风0.03567886桂枝杏仁0.03535384桂枝天冬0.0343048桂枝薏苡仁0.0343048五味子杏仁0.03367096桔梗杏仁0.03367096杏仁附片0.03367096杏仁白蜜0.03367096茯苓贝母0.0335083茯苓炙天南星0.0335083

续表6 表6 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

3 讨论

咳嗽是由于机体感受外界六淫邪气，或自身脏腑功能失调引起的肺气上逆、宣肃失司而咳喘不止，同时伴有咳痰的一种病症。中医将咳嗽分为外感和内伤两种病因。肺为华盖，其位最高，开窍于鼻，在外合皮毛，肺为娇脏，最易受外界六淫之气干扰，故外感咳嗽患者多伴有发热、恶寒、脉浮等表证。外感咳嗽起病快、病程短，相当于现代西医中的急性咳嗽或亚急性咳嗽。而肺朝百脉，为心之盖，脏腑、百脉之经气皆流通于肺，故而易受其他脏腑邪气传之，导致肺中经气上逆而咳[3]，正如《内经》所记载:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”[4]211。内伤咳嗽起病缓、病程发展缠绵难愈，同时伴有肺、脾、肾三脏的功能失调，相当于西医的肺炎、慢性支气管炎等疾病。在《经验选》中，涉及到小儿疾患百日咳(古称顿咳)，是小儿常见的以阵发性咳嗽为主而且病程较长的一种呼吸道传染病，也是小儿传染病中较为痛苦的疾病之一。书中共涉及到咳嗽的病案11例及38首方剂，笔者对其中涉及到咳嗽症状的医案进行分析归纳，以总结戴丽三先生治疗咳嗽的临证经验。

3.1 表里双解 戴丽三先生治疗外有表邪、内有隐疾的咳嗽，谨遵“治本还当治标”的原则。因肺主皮毛，开窍于鼻，卫外而司内，有润泽腠理，抵御外邪的功用，口鼻直接通于肺，正如《医学三字经》云:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”[5]肺通过宣发卫气、布散津液来和皮毛腠理进行表里的沟通[6]。若肺气虚衰，腠理不密，则易受邪从鼻口腠理侵入，里应外合，肺失宣肃，则导致肺气上逆而咳[7]，若加之有里症，多与湿邪夹杂，病情缠绵难愈。今有患者因表邪未解，里有湿热，肺失肃降，胆气上逆引发的咳嗽伴有黄疸湿热内蕴之象，戴丽三先生予麻黄连翘赤小豆汤加茵陈以表里两解，患者服后诸症消减，但咳嗽仍未止，则继以予自拟方三仁化湿汤加茵陈(杏仁5 g，薏苡仁6 g，白豆蔻仁3 g，法半夏6 g，茯苓9 g，通草3 g，厚朴3 g，茵陈5 g，陈皮3 g，竹茹3 g)以温运化痰、降逆止咳，服后诸症全消。

麻黄连翘赤小豆汤是表里双解之方，方中麻黄、杏仁二味解表宣肺；赤小豆、茵陈、桑白皮、连翘四味清表热、解里湿；生姜、大枣、甘草合用健脾和中。全方共奏“外疏通、内畅遂”之功，使肺气得宣，表外畅通，而里湿得解。

3.2 调和肺脾 戴丽三先生认为，因肺喜润恶燥，脾喜燥恶湿，故在治疗肺脾失和的咳嗽时，临证用药方面应多加考究。今有小儿患有顿咳，由于久咳不止导致的阴虚肺燥，脾胃伤损之证，此时的治疗，戴丽三先生考虑若纯用滋阴之品以润肺燥，则有碍于胃气，若用辛香之剂以燥脾湿，则更伤肺阴，此乃两难，戴丽三先生择用炮姜甘草汤加减治之，患者服后咳即大减，但因久咳伤及阴血，故投以当归补血汤调理而愈。

炮姜甘草汤是戴丽三先生治疗脾胃虚弱、肺燥阴亏咳嗽的常用的方剂。该原方为《金匮》之甘草干姜汤，此原方系治“肺中冷”的肺痿吐涎沫之症，有温肺复气之功。戴丽三先生在使用该方时，将干姜改用为炮姜炭，减其辛温之性，增其苦寒之力。炮姜炭与甘草合用，可苦甘化阴，且无滋腻之性，可培脾胃之阴，又防阻胃气，加之白蜜、天冬济肺燥，五味子益阴敛肺，全方对治疗肺胃阴虚、脾胃气损之症且有刚柔相济之妙。同时，戴丽三先生运用该方治疗久咳阴虚、干咳无痰或咳时尿遗之症，均获良效。

3.3 调和肝肺 肝肺二者的关系，从五行的角度，肺属金，肝属木，木克金。从经络角度，如《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别贯膈,上注肺”[4]86。此外，肺居于上位，主肃降，肝位在下，其性为升。肺气得肝气的升发以不至过降，相反，肝气得肺气的肃降则不至过升。若肝郁化火,其火上犯于肺,肺气失于肃降,则易导致肝火灼伤肺络，此为木火刑金，又可称之为肝火犯肺，则易导致咳嗽、咳血、气逆等症。在《经验选》中，若肝虚生风，肺有郁热，再兼外邪而诱发，内外交感，因而骤发，症见咳嗽并伴有口眼歪斜，戴丽三先生施其治法，着重在清降肺经郁热及温阳解表，方用《金匮要略》所载《古今录验》续命汤加法半夏治之。若肝虚肺燥，复感外邪。治宜解表清肺、养肝润燥，戴丽三先生方用用续命汤加减，此后患者干咳不止，此肺经郁热未清，肝火灼肺所致，戴丽三先生治以泻肺清肝、润燥止咳，用泻白散合二母宁嗽汤加减治疗而愈。

续命汤是戴丽三先生治疗肝虚肺燥的常用方，其方药组成为麻绒6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草6 g，党参15 g，川芎6 g，当归15 g，桂枝9 g，干姜9 g。方含麻杏石甘汤可散表邪，宣肺气，清郁热，党参补气扶正，桂枝温经通阳，干姜温中通脉，芎、归活血舒筋，加法半夏降逆化痰。全方协力，能宣能通，可降可散，有舒有缓，实是标本兼顾治法。

综上所述，戴丽三先生在治疗咳嗽时谨遵“治本还当治标”的原则，临证治病时遵循仲景之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，用药时用寒用热，或寒热并用，全由病情而定。同时，戴丽三先生用药不拘于“十八反”“十九畏”，曾以附片、半夏、瓜蒌等反药并用，增强通阳豁痰之功，但未见发现任何不良反应。