手法复位配合内服中药治疗桡骨远端骨折的经验总结

2020-08-13王永生蒋仁伟

中国中医药图书情报 2020年4期

关键词：四物汤桡骨夹板

王永生蒋仁伟

摘要：本文总结了笔者使用手法复位配合早期内服桃红四物汤加减，中晚期内服自拟壮骨接筋汤加减治疗桡骨远端骨折的临床经验，旨在为今后桡骨远端骨折的诊疗提供新思路，也为中医药在骨伤科临床中的应用提供新方案。

关键词：桡骨远端骨折;手法复位;桃红四物汤;壮骨接筋汤

中图分类号：R274.11 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2020）04-0055-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.014 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Clinical Experience of Manual Reduction of Distal Radial Fractures Combined with Oral TCM

WANG Yong-sheng¹， JIANG Ren-wei^2*

（1. Baojia Town Health Center， Dianjiang County， Chongqing 408322， China; 2. Chongqing Traditional Chinese Orthopedic Hospital， Chongqing 400011， China）

Abstract： This article summarized the authors clinical experience in using manual reduction combined with the oral administration of Taohong Siwu Decoction in the early stage and oral administration of self-made Zhuanggu Jiejin Decoction in the mid-to-late stages of treatment of distal radius fractures， with the purpose to provide new ideas for diagnosis and treatment of distal radius fractures and new plans for clinical application of TCM in orthopedics.

Key words： distal radius fractures; manual reduction; Taohong Siwu Decoction; Zhuanggu Jiejin Decoction

橈骨远端骨折指发生在桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，此处为骨松质与骨密质交界处，为力学薄弱点，上肢骨折常好发于此^[1]。急诊骨折中约1/6为桡骨远端骨折，以骨质疏松的老年人多见，且女性发病率高于男性，与女性绝经后骨量减少、骨质疏松有关^[2]。目前临床上治疗本病主要有手术治疗与非手术治疗，手术治疗以切开复位内固定方法多用，非手术治疗以手法复位石膏外固定或小夹板固定多见^[3]。临床上大多数桡骨远端骨折移位并不明显，因此多首选手法复位配合外固定方式，不仅操作简便，还能有效避免破坏骨折处周围血管，促进骨折愈合，同时也能减轻患者手术痛苦和经济负担^[3]。

1 对桡骨远端骨折的中西医认识

桡骨远端骨折一般是指患者旋前方肌肉侧缘远部的骨折，在桡骨远端关节面3 cm以内，急诊收治的桡骨远端骨折患者中，50岁以上女性最常见，骨质疏松患者受低能量外力即可导致桡骨远端骨折，约5.4%～8.6%的患者伴有急性腕管综合征^[^4]。桡骨远端腕关节由月骨窝、舟状骨、舟骨窝等关节组成，与乙状切迹和尺骨远端共同形成下尺桡关节，主要由三角纤维软骨固定，维持下尺桡关节功能。现阶段非手术治疗包括手法复位配合小夹板或石膏等固定，手术治疗有经皮穿针内固定术、切开复位内固定术、髓内钉内固定术、腕关节镜等治疗方法^[^4]。

《灵枢·经脉》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，《素问·生气通天论》有“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”，说明祖国传统医学认为筋与骨的关系密切，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，则筋骨不健。桡骨远端骨折患者早期常伴有关节肿胀疼痛等症状，为气血瘀滞，经络痹阻，《素问·阴阳应象大论》有“形伤肿，气伤痛”，又有“肿则血不通，不通则痛”，《素问·举痛论》曰“痛而闭不通矣”，治疗上当以活血化瘀通络为主。而中晚期肿胀较前期减轻，治疗上当内外同治，筋骨并重，兼活血化瘀，疏利关节。

2 对桡骨远端骨折的治疗思路

桡骨远端骨折患者当先复位，手术治疗常有费用高、增加患者痛苦、易感染等风险，因此若患者为非粉碎性骨折或开放性骨折，当首选手法复位，配合小夹板固定。具体操作如下：患者局部麻醉后，取端坐位或仰卧位，一助手固定患者患肢肘关节，另一助手固定患者患肢手掌及拇指，对抗牵引3～5 min，施术者可感受到骨折断端畸形被矫正或嵌插部位被牵引开。同时，施术者一手固定患肢远端，一手握患者骨折近端，通过端提、挤压等手法纠正患者关节畸形，助手保持复位姿势，施术者行小夹板固定，固定过程中避免小夹板过长过硬、包扎过紧对腕关节活动造成阻碍，影响腕关节及其远端血供。术后患者使用三角巾固定，使前臂保持弯曲约90°状态，并复查X线片以确保复位满意，同时指导患者进行腕关节功能锻炼。

桡骨远端骨折患者1～2周内为早期，临床上常伴有患肢肿胀疼痛的症状，治疗上除整复骨折断端外，当以活血化瘀、通络止痛为重，方选桃红四物汤加减。桃红四物汤首见于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，全方由白芍、熟地黄、川芎、当归、桃仁、红花组成，有补血活血、调经止痛的功效，既往常用于妇科血瘀疾病，后逐渐成为临床常用活血化瘀之方。现代药理研究表明，桃红四物汤有活血化瘀、调经镇痛、促进骨折愈合、抗炎、提高免疫力等作用^[^5]。白芍、熟地黄、川芎、当归为四物汤组成，有补血养血之功效，加入活血化瘀之桃仁、活血散瘀止痛之红花，使全方活血而不破血，养血而不滞血，有补有行，有破有收，六药同用，共奏行气活血、祛瘀止痛之效。

3～4周后，患者肿胀疼痛逐渐消失，骨折渐渐愈合，为中期;5～6周后，患者肿胀疼痛基本消失，骨痂形成，为晚期。笔者认为，桡骨远端骨折患者多伴有骨质疏松症，肝主筋，肾主骨，肝肾与筋骨关系密切，因此中晚期患者在治疗上除注重续筋接骨，也要重视补益肝肾，方用自拟壮骨接筋汤加减，其组成为：桑寄生10 g，骨碎补15 g，补骨脂15 g，土鱉虫10 g，三棱10 g，莪术10 g，续断10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，当归10 g，川芎10 g，黄芪8 g，甘草5 g。方中桑寄生、骨碎补、补骨脂共为君药，可补肝肾、强筋续骨。现代研究表明，桑寄生中含有黄酮、挥发油类化学成分，有抗肿瘤、抗炎镇痛、保护神经、增强记忆、降血压、降血糖、降血脂的药理作用，临床上常用于骨关节疾病、心脑血管疾病、妇科疾病^[^6]。韩晓英等^[^7]通过研究认为，骨碎补中的有效成分可促进成骨、破骨过程，其中靶蛋白丝裂原活化蛋白激酶1、丝裂原活化蛋白激酶3、丝裂原活化蛋白激酶14、糖原合成激酶3β及成骨相关信号通路起主要作用;李定等^[^8]选用4 mm骨缺损动物模型，应用诱导膜技术观察骨碎补黄体酮对骨缺损区域血管生长情况与成骨质量的影响，认为骨碎补能有效促进骨缺损区域的血管生长与成骨质量。研究发现，补骨脂提取物补骨脂甲素可促进骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，调整骨代谢，防治骨质疏松^[^9]。方中土鳖虫破血逐瘀、接筋续骨，三棱、莪术破血逐瘀、行气通络，续断补肝肾、强筋骨，四者共为臣药;赤芍、桃仁活血祛瘀，当归补血活血，配合黄芪益气，川芎活血行气止痛，为佐药;甘草调和诸药，共奏续筋接骨、补益肝肾之功。

3 医案举隅

患者，男，63岁，2019年6月8日因“摔伤致右腕关节疼痛肿胀、活动不利2 h”就诊。2 h前行走时不慎摔倒，右手掌先着地，当时即感右腕关节疼痛肿胀，伴活动不利，遂至医院就诊。急查右腕关节正侧位片示：右桡骨远端骨折。刻下症见：右腕关节疼痛肿胀，活动受限，局部瘀斑，右手各指轻微麻木感，皮温不高，偶感胸闷气促，余未诉不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细涩。体格检查：右腕关节肿胀，“餐叉样”畸形，局部压痛、叩击痛（+），可触及骨擦感，握力减弱，血运可，视觉模拟评分量表（VAS）评分8分。否认既往其他病史。中医诊断为骨折，气滞血瘀型;西医诊断为右桡骨远端骨折。治疗上予局部麻醉下行手法复位后小夹板固定，中药予桃红四物汤加减，白芍10 g，生地黄8 g，川芎10 g，当归15 g，桃仁15 g，红花10 g，黄芪10 g，葛根8 g，甘草5 g。上方7剂，每日1剂，水煎，分2次服用;同时嘱患者可轻微活动手指。2019年6月16日二诊，患者诉右腕关节疼痛减轻，右腕关节稍有肿胀，右手各指偶有麻木感，未诉胸闷气促，余同初诊，舌淡红，苔薄白，脉弦细。予患者继续服用中药7剂（原方去黄芪，桃仁改为10 g，葛根改为5 g），嘱患者可适当握拳。2019年6月24日三诊，患者右腕关节肿胀基本消失，无明显疼痛，握力较前增强，右手各指麻木感消失，余未诉不适，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查右腕关节正侧位片示骨折断端对齐，无明显错位嵌插。予自拟壮骨接筋汤加减，桑寄生10 g，骨碎补15 g，补骨脂15 g，土鳖虫10 g，三棱10 g，莪术10 g，续断10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，当归10 g，川芎10 g，黄芪12 g，甘草5 g。上方12剂，每日1剂，水煎，分2次服用;嘱患者可适当进行功能锻炼，配合轻微力量训练。2019年7月7日四诊，患者未诉疼痛，右腕关节无肿胀，握力基本正常，余同前，舌淡红，苔薄黄，脉沉。复查右腕关节正侧位片示骨折愈合可，骨折断端对齐，未见明显错位嵌插。更换小夹板固定，患者皮肤无破损、红肿。守原方，去三棱、莪术，7剂巩固疗效;嘱患者可加强力量训练，以自身承受能力为准。于2019年7月15日，患者来我院复查骨折愈合，拆除夹板固定，局部无畸形，右腕关节、前臂功能基本恢复正常。后电话随访，患者未诉不适。

按语：本案例患者以摔伤致右腕关节疼痛肿胀、活动不利2 h为主症，结合病史、体征及实验室检查，诊断为桡骨远端骨折。初诊结合舌苔脉象，辨为气滞血瘀证，予桃红四物汤加减，又患者伴有胸闷气促、右手各指麻木，遂加用黄芪益气，葛根解肌通阳。二诊时患者胸闷气促感消失，肿胀、麻木感较前减轻，遂去黄芪，减少桃仁、葛根用量。骨折后2周，患者肿胀消失，证属气虚血瘀，治疗上当标本同治。三诊时，患者临床症状进一步减轻，此时需重视壮骨接筋，同时补益肝肾，遂予自拟壮骨接筋汤加减。四诊时，患者骨折基本愈合，守原方去三棱、莪术，既可巩固疗效，同时避免破气行血之功太过。

4 小结

桡骨远端骨折若非严重粉碎骨折或桡骨远端关节面破坏，宜首选手法复位配合小夹板固定。早期辨证多属气滞血瘀，予桃红四物汤加减;中晚期多属气虚血瘀，予壮骨接筋汤加减。同时治疗过程中嘱患者适当锻炼患肢腕关节、手指功能，可有效促进愈合，恢复患肢关节功能，值得在临床推广。

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