局部枸橼酸钠和低分子肝素抗凝在危重症患者连续性静脉-静脉血液滤过中的 应用比较

魏世雄 吴佳成

【摘要】 目的 比較局部枸橼酸钠抗凝和低分子肝素抗凝在危重症患者连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）中的效果。方法 56例行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的危重症患者， 根据抗凝治疗药物不同分为观察组和对照组， 各28例。对照组采用局部低分子肝素抗凝， 观察组采用局部枸橼酸酸钠抗凝。比较两组治疗前、治疗后48 h血肌酐下降率及急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）下降值及滤器使用时间、静脉管路使用时间。结果 治疗后48 h， 观察组血肌酐下降率为（49.21±10.23）%， 高于对照组的（33.11±14.21）%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后48 h， 观察组APACHE Ⅱ评分下降值为（5.1±1.1）分， 明显高于对照组的（2.3±1.0）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组滤器使用时间和静脉管路使用时间分别为（23.22±1.32）、（21.21±1.87）h， 均显著长于对照组的（14.23±1.65）、（15.23±1.43）h， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在危重症患者连续性静脉-静脉血液滤过中， 采取局部枸橼酸钠抗凝治疗效果确切， 可延长滤器与静脉管路使用时间， 值得临床推广。

【关键词】 枸橼酸钠;低分子肝素;连续性静脉-静脉血液滤过;抗凝治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.049

【Abstract】 Objective   To compare the effect of local sodium citrate and low-molecular-weight heparin anticoagulation in continuous venous-venous hemofiltration （CVVH） of critically ill patients. Methods   A total of 56 critically ill patients treated by continuous venous-venous hemofiltration were divided into observation group and control group according to the anticoagulants， with 28 cases in each group. The control group received low-molecular-weight heparin anticoagulation， and the observation group received local sodium citrate anticoagulation. The creatinine reduction rate and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） before treatment and 48 h after treatment， lifespan of filter and venous pipeline were compared between the two groups. Results   48 h after treatment， creatinine reduction rate of the observation group was （49.21±10.23）%， which was higher than that of the control group （33.11±14.21）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 48 h after treatment， APACHE Ⅱ score dropped （5.1±1.1） points， which was obviously higher than that of the control group （2.3±1.0） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The lifespan of filter and venous pipeline of the observation group were （23.22±1.32） and （21.21±1.87） h， which were significantly longer than those of the control group （14.23±1.65） and （15.23±1.43） h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   In continuous venous-venous hemofiltration of critically ill patients， the effect of local sodium citrate anticoagulation is definite， it can prolong the lifespan of filters and venous pipeline， and it is worth clinical promotion.

【Key words】 Sodium citrate; Low-molecular-weight heparin; Continuous venous-venous hemofiltration; Anticoagulation

连续性静脉-静脉血液滤过是当前血液净化技术中的重要方法之一[1]， 该方法的最大优点是应用过程中血流动力学稳定， 并且清除溶质的效率较高， 甚至能够清除炎性介质， 很好的稳定血液内环境， 主要应用于重症或急危患者的抢救治疗中[2]， 在临床发挥重要作用。由于在重症或急危患者的抢救治疗中存在大量出血的倾向， 因此， 如何选择最佳的抗凝方法， 充分发挥出抗凝血的功能并减少医疗费用是医务人员需要考虑的问题。本文将本院在2016年1月～2019年12月收治的56例行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的危重症患者纳入本研究， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院在2016年1月～2019年12月收治的56例行连续性静脉-静脉血液滤过治疗的危重症患者为研究对象， 根据抗凝治疗药物不同将其分为观察组和对照组， 每组28例。观察组：男15例， 女13例;年龄30～74岁， 平均年龄（52.7±7.6）岁。对照组：男16例， 女12例;年龄31～73岁， 平均年龄（53.2±7.5）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均行连续性静脉-静脉血液滤过治疗， 在股静脉或颈内静脉建立血管通路， 治疗过程使用设备为费森尤斯血液净化机， 应用费森尤斯AV600S滤器， 采用前稀释的方法， 平均置换速度为2 L/h， 血液流通速度为150～200 ml/min。根据患者的血气及生化指标进行置换液的配置。

1. 2. 1 观察组 采用局部枸橼酸钠抗凝。4%枸橼酸酸钠（四川南格尔生物科技有限公司， 国药准字H20073118）于动脉端滴注4%枸橼酸酸钠200～300 ml/h， 静脉端推注10%葡萄糖酸钙15～20 ml/h， 保证所有离子达到理想的目标浓度， 整个过程于无菌环境中完成， 避免染菌情况出现。

1. 2. 2 对照组 采用低分子肝素抗凝。低分子量肝素钙注射液（商品名：万脉舒， 河北常山生化药业股份有限公司， 国药准字H20063910）通过0.2～0.4 ml血液滤过管路推注， 1次/12 h。

1. 3 观察指标 比较两组治疗前、治疗后48 h血肌酐下降率、APACHE Ⅱ评分下降值及滤器使用时间、静脉管路使用时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后血肌酐下降率比较 治疗前， 两组血肌酐比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后48 h， 观察组血肌酐下降率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分下降值比较 治疗前， 两组APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后48 h， 观察组APACHE Ⅱ评分下降值高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者滤器使用时间和静脉管路使用时间比较 观察组滤器使用时间和静脉管路使用时间均长于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

连续性静脉-静脉血液滤过在危重症患者的抢救中起着关键的作用， 目前， 臨床上比较常用的抗凝方式有局部枸橼酸钠抗凝法、肝素/低分子肝素全身抗凝法、生理盐水冲洗法[3]， 可在保证患者安全的情况下尽可能延长滤器使用时间， 且保证治疗连续性同时减少患者血液的丢失， 减轻患者的经济负担[4]。本研究选择的抗凝方法是局部枸橼酸钠抗凝和低分子肝素抗凝， 其中， 低分子肝素抗凝由于是全身抗凝治疗， 对于具有活动性出血或出血倾向的患者不适用， 而局部枸橼酸钠抗凝为较好的选择， 虽然其对患者全身凝血功能不会造成影响， 但是对肝功能障碍或微循环障碍患者不适用， 因此， 两种方案虽然机制不同， 但各有优劣， 可根据患者的个性化差异选择合适的抗凝方法[5]。

本研究结果显示， 治疗后48 h， 观察组血肌酐下降率（49.21±10.23）%、APACHE Ⅱ评分下降值（5.1±1.1）分均明显高于对照组的（33.11±14.21）%、（2.3±1.0）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。说明观察组患者的血液净化效果更佳， 可更为快速地减轻患者的病情危重程度。观察组滤器使用时间和静脉管路使用时间分别为（23.22±1.32）、（21.21±1.87）h， 均显著长于对照组的（14.23±1.65）、（15.23±1.43）h， 差异均有统计学意义（P<0.05）。说明观察组滤器使用时间和静脉管路使用时间更长， 减轻了患者的经济负担。

局部枸橼酸钠抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中使用时需要注意以下几点：①滤器以及高分子滤膜的选择， 应选择生物相容性较好且表面积大的膜， 以更好的发挥抗凝血功能[6]。因为在治疗过程中可以明显的减少更换滤膜和管道的频率， 延长滤器和管道使用时间， 有利于连续性静脉-静脉血液滤过的治疗过程;② 治疗过程中随时观察机滤器和管路的使用情况， 发生凝血后及时更换滤器和管路， 能够减少血液有效成分的丢失， 并能够提升血液质量;③补充钙离子的浓度及速度控制， 要保持患者体内外的血钙水平稳定， 充分发挥局部枸橼酸钠的抗凝作用[7， 8]。

综上所述， 危重症患者进行连续性静脉-静脉血液滤过中采用局部枸橼酸钠抗凝的效果优于低分子肝素抗凝， 可延长滤器与静脉管路使用时间， 值得临床推广。

参考文献

[1] 伍丽婵， 易慧琳， 毕赐成. 连续性静脉-静脉血液滤过机器压力参数改变特点分析. 实用临床护理学电子杂志， 2019， 4（17）：100， 102.

[2] 陈玄， 李艳， 杨柳， 等. 连续性静-静脉血液滤过枸橼酸局部抗凝治疗中管路采血对血气分析的影响. 临床医药实践， 2018， 27（3）：236-238.

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[4] 敖丹. 局部枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的临床应用分析. 现代诊断与治疗， 2017， 28（24）：4574-4575.

[5] 李晓艳， 王敏娜， 石秦东， 等. 不同抗凝方式下连续组静脉-静脉血液滤过透析治疗对凝血及透析滤器使用寿命的影响研究. 护士进修杂志， 2017， 32（16）：1530-1532.

[6] 高元妹， 廖广园， 李静， 等. 不同抗凝方式的血液灌流序贯连续性静脉-静脉血液滤过在妊娠合并重症高脂血症性胰腺炎中的对比研究. 中华卫生应急电子杂志， 2017， 3（4）：227-231.

[7] 赵丹， 梁锋鸣， 严洁. 局部枸橼酸抗凝对脓毒症急性肾损伤血液滤过患者免疫功能的影响. 生物医学工程与临床， 2017， 21（3）：294-297.

[8] 王海芳， 王艳， 高淑霞， 等. 不同前后稀释比例在连续性静脉-静脉血液滤过中的临床应用研究. 现代中西医结合杂志， 2017， 26（12）：1326-1328.

[收稿日期：2020-04-02]