预见性护理在预防经尿道前列腺电切手术患者膀胱痉挛的应用研究

丁娜 阮丽 奚劼 王洁 张珺雅 凃其玲

(南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213001)

良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia, BPH)是中老年男性常见泌尿系统疾病，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate, TURP)是治疗良性前列腺增生的“金标准”，但术后常发生膀胱痉挛等并发症，严重影响患者身心健康与生活质量[1-2]。经尿道前列腺电切术后发生膀胱痉挛影响因素众多，护理难度极大[3]。基于循证理论指导下的预见性护理干预是通过分析疾病自身特点与发展规律，寻找最佳循证医学证据，实施预见性护理对策[4]。本文以膀胱痉挛、生活质量为切入点，分析基于循证理念的预见性护理在经尿道前列腺电切术患者中的应用效果，旨在为拓宽预防经尿道前列腺电切手术患者膀胱痉挛的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月-2018年6月我院收治的良性前列腺增生手术患者93例为研究对象，纳入标准：(1)均符合美国泌尿学会(AUA)良性前列性增生诊断和治疗指南相关(2017)[5]相关诊断标准。(2)行经尿道前列腺电切术治疗者，且有明确手术指征者。(3)国际前列腺症状评分(International prostate symptom score，IPSS)≥8分。(4)经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)合并凝血功能障碍者。(3)严重肝肾功能不全者。(4)中途退出或随访脱落者。根据手术时间分为对照组(2017年7-12月)45例、干预组(2018年1-6月)48例。两组前列腺增生手术患者年龄、病程、IPSS、合并疾病、文化程度、家庭经济状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 对照组给予经尿道前列腺电切手术患者常规护理干预及健康教育，包括前列腺增生与经尿道前列腺电切手术知识宣教、心理干预、饮食管理、生命体征监测、膀胱痉挛等并发症预防等。干预组联合应用基于循证理念的膀胱痉挛预见性护理干预，具体实施方法如下。

1.2.1成立循证预见性护理小组 成员包括主治医师、护士长、资深护士数名，组织学习前列腺增生、经尿道前列腺电切术、循证护理、预见性护理等相关知识，根据医院既往经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛发生危险因素提出循证问题，如心理因素、膀胱冲洗液温度与速度、导管刺激、不稳定性膀胱等。

1.2.2获得循证依据 确定循证问题后，由护士长与1名资深主管护师负责文献的检索、筛选及综合，使用“良性前列腺增生” “经尿道前列腺电切术” “膀胱痉挛” “benign prostatic hyperplasia” “transurethral resection of prostate” “bladder spasm”等关键词，检索万方、知网、维普中文科技、中国生物医学文献、中国期刊全文、Cochrane Library、Medline、复旦大学循证护理中心循证实践资源数据库，检索期限：2011年1月1日-2017年5月31日，搜寻经循证医学支持的证据，搜索到相关文献127篇。按照文献纳入标准和排除标准对检索文献进行筛选，纳入标准：文献语种为中文或英文；文献范围涉及经尿道前列腺电切术；文献分析和统计学方法得当。排除标准：直接翻译的文献；重复发表文献；文献分析和统计学方法适用错误；无法获取全文内容的文献。先由2名筛选人员独立对检索到的文献阅读文献标题及摘要内容，将主题不符、重复发表、文献语种不符的文献删除，再进一步查阅标题及摘要内容符合要求的文献全文，删除内容不全、内容重复或抄袭发表、无法获取全文的文献，2名筛选人员若有分歧文献可由小组成员共同讨论决定。提取相关资料，采用随机对照实验设计的文献质量评价标准(JBI)对纳入文献的质量进行评价。最终筛选出具有有效性、实用性、安全性、可靠性的文献共31篇，总结出可导致经尿道前列腺电切手术患者膀胱痉挛的循证问题的危险因素。(1)焦虑抑郁：膀胱痉挛的发生与患者焦虑抑郁呈正相关。不良情绪抑制交感神经的兴奋性，增加膀胱痉挛发生概率[6]。(2)冲洗液温度及速度：冲洗液温度过低、速度过快会刺激膀胱区感应[7]。(3)留置导尿管刺激：留置导尿管会刺激尿道，增强患者不适应感，其诱发痉挛占全部膀胱痉挛的42%[8]。(4)不稳定性膀胱：前列腺增生患者多伴有膀胱逼尿肌代偿性肥厚，导致膀胱顺应性下降，术后逼尿肌易发生不自主收缩[9]。

1.2.3制定实施循证预见性护理方案 经循证小组共同讨论，并经专家反复论证，以循证医学依据为支撑，以预见性护理为干预原则，形成循证预见性护理方案。

1.2.3.1焦虑抑郁 预见性护理措施：分析患者心理状况，强化健康教育，采用认知行为疗法提高患者对手术治疗的认知水平，指导患者进行深呼吸训练、渐进式放松训练、耳穴贴压等练习，以缓解患者焦虑情绪。循证依据：邵利[10]通过对前列腺电切术后患者实施认知行为干预，使患者处于接受治疗的最佳身心状态，从而有助于减轻术后膀胱痉挛疼痛程度。

1.2.3.2冲洗液温度及速度 预见性护理：膀胱冲洗液预先加温至33～37 ℃，术后冲洗速度80～100滴/min，术后72 h后调整为70～90滴/min，根据出血、冲洗液颜色调整冲洗速度，色深则快，色浅则慢。循证依据：王静[11]膀胱冲洗液温度33～37 ℃，对48例膀胱电切术后患者减慢冲洗速度80～100滴/min，术后72 h后调整为70～90滴/min，痉挛发生率较常规护理组明显下降。

1.2.3.3导管刺激 预见性护理：选择光滑、组织相溶性好的导尿管；妥善固定导管，减少对导管的牵拉；压迫前列腺窝创面时减少气囊导管注水量，降低对膀胱三角区的刺激。循证依据：李顺姬[12]发现，调整气囊导管注水体积20 mL的前列腺电切术患者术后膀胱痉挛发生率明显低于气囊导管注水40 mL者。

1.2.3.4不稳定性膀胱 预见性护理：术后直肠使用消炎痛栓。循证依据：朱智虎等[13]报道直肠使用100 mg消炎痛栓可有效预防术后膀胱痉挛。

1.3观察指标 两组均于术后1周进行观察。

1.3.1膀胱痉挛发生情况 膀胱痉挛发生情况包括发生率、发作程度、持续时间等。发作程度参照江霞等[14]文献资料分为轻度(导尿管周围有血性尿液外溢，冲洗液颜色变化不大，膀胱痉挛5～6次/d)、中度(导尿管周围有血性尿液外溢，膀胱伴有憋胀感，膀胱痉挛每1～2 h出现1次)、重度(下腹部痉挛性剧烈疼痛，伴有急迫的排尿感，冲洗液颜色加深，膀胱痉挛几分钟出现1次)。

1.3.2患者满意度 采用自制“前列腺增生手术患者满意度调查问卷”，包括对护理方式的认可度、护理态度、护理技巧、护理效果等，采用百分制，分为非常满意(总分>90分)、满意(总分70～90分)、不满意(总分<70分)，满意度为非常满意及满意所占总例数的百分率。

1.3.3生活质量 分别于干预前和随访6个月后，采用良性前列腺增生患者生活质量量表修订表(Quality of life scale for benign prostatic hyperplasia patients，BPHQLS)[15]测评患者生活质量，该量表包括疾病维度(27条目)、生理维度(16条目)、社会维度(13条目)、心理维度(10条目)、满意度维度(8条目)共计5个维度74个条目。采用1～5分的5级评分法，分值越高，生活质量越好。量表经检验具有良好的内部一致性：Cronbach′s α=0.959。

1.4质量控制 术后1周，由具有临床经验的资深医护人员共同判断膀胱痉挛发生情况，由接受培训且未参与本研究的资深护理人员进行满意度及生活质量调查，使用统一指导语，对参与本研究的每一位患者进行调查并当场回收问卷。避免研究人员因个人原因导致实验结果的误差。

2 结果

2.1两组患者膀胱痉挛发生情况比较 干预组膀胱痉挛发生率16.67%明显低于对照组44.44%，持续时间明显短于对照组，发作频率明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膀胱痉挛发生情况比较

2.2两组患者满意度比较 干预组满意度95.83%明显高于对照组82.22%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者满意度比较 例(%)

2.3两组患者生活质量评分比较 随访6个月，干预组疾病维度、生理维度、心理维度、满意度维度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较

3 讨论

膀胱痉挛是经尿道前列腺电切术后常见并发症，发生率高达40%～100%，发生机制尚不十分清楚，临床主要表现为强烈的膀胱憋胀感、急迫的尿意或便意、阵发性痉挛疼痛，其病理基础为膀胱过度活动症(Overactive bladder)[16]。作为一种恶性刺激，在常合并高血压、糖尿病、冠心病的中老年前列腺增生患者中，易加重呼吸循环负担，危及患者身心健康与生命安全。

3.1基于循证支持证据的预见性护理干预有助于预防经尿道前列腺电切手术患者膀胱痉挛的发生 经尿道前列腺电切术后发生膀胱痉挛的因素很多，如心理因素、膀胱冲洗液温度和速度、不稳定膀胱或膀胱低顺应性、导管刺激等，寻找罹患术后并发膀胱痉挛的独立危险因素，采取预见性护理措施可达到事伴功倍的效果[17]。黄春燕等[18]研究发现，导管刺激、心理因素、不稳定性膀胱、冲洗液刺激所到膀胱痉挛发生率分别为31.5%、30.4%、27.2%及22.8%。王惠良等[19]通过单因素及多因素分析认为，焦虑(SAS)评分、气囊注水量、不稳定性膀胱、术后便秘为经尿道前列腺电切术后并发膀胱痉挛的独立危险因素。基于循证理念下的预见性护理干预可使干预方案更具有针对性[20-21]。张婧竹等[22]研究认为，基于循证理论的预见性护理更容易被脑动脉瘤手术患者所认同与接受，能够有效预防脑血管痉挛、瘤体破裂出血等并发症的发生。本研究中，在对干预组患者实施基于循证支持证据的预见性护理干预。如对冲洗液温度的控制，控制冲洗速度等措施。结果表明，干预组膀胱痉挛发生率(16.67%)、持续时间(2.54±0.54)min/次、发作频率(8.24±1.12)次/d均明显优于对照组(P<0.05)，说明基于循证理念的预见性护理干预能够有效预防经尿道前列腺电切手术患者膀胱痉挛的发生。

3.2基于循证支持证据的预见性护理干预有助于提高经尿道前列腺电切手术患者满意度，改善其生活质量 前列腺增生本身属于一个负生活事件，不可避免地会给患者带来心理与生理的应激反应，手术创伤及术后并发膀胱痉挛，更会加剧这种应激反应程度，影响患者身心健康与生活质量。护理干预的终极目的是为了改善患者生活质量。认知行为干预是经循证医学证实的放松心情的有效方法[10]；调节膀胱冲洗液温度及冲洗速度，通过减少气囊导管注水量减少导管刺激、不稳定性膀胱护理，在预防前列腺电切术后膀胱痉挛的同时，也能缓解患者手术治疗的痛苦体验[23]。这些经循证医学证实的预防性护理措施的综合应用，也能发挥集成效应。本文研究中，干预组患者满意度明显优于对照组(P<0.05)，生活质量中疾病维度评分为(62.45±8.32)分、生理维度评分为(58.21±7.12)分、心理维度评分为(41.32±5.45)分、满意度维度评分为(35.45±4.20)分明显高于对照组(P<0.05)，说明基于循证支持证据的预见性护理干预有助于提高经尿道前列腺电切手术患者满意度，改善生活质量。

综上所述，基于循证理念的预见性护理应用于经尿道前列腺电切手术患者中，能够有效预防患者术后膀胱痉挛的发生，改善患者生活质量，提高患者满意度。需要指出的是，基于循证理念的预见性护理干预是必须建立对大量循证医学支持证据分析的基础上，提炼出符合自己单位实际的干预方案，本研究中循证问题仅关注于主要影响因素，且对循证证据的分析不够深入，这均需要后续研究中不断完善。