PICC尖端腔内心电定位准确性及最佳长度预测模型构建

缪晶 韩秋英 蔡志云 林玉凤 林丽惠

(厦门大学附属中山医院 1.胃肠外科；2.护理部；3.PICC门诊，福建 厦门 361000)

经外周中心静脉置管(Peripherally inserted central catheters，PICC)，因其创伤小、安全方便、留置时间长等优点被广泛应用于临床；PICC的尖端置于适宜位置是减少输液相关并发症，保障导管安全使用的前提[1]。近年，导管尖端的定位逐渐成为研究者关注的热点。2016年美国静脉输液治疗实践标准[2]指出，PICC的尖端理想位置为上腔静脉与右心房的交界处(The cavoatrial junction,CAJ)。目前常用的尖端定位方法包括置管前体外测量及置管后拍摄胸部X线，其中拍摄胸部X线被视为PICC尖端定位的“金标准”，但X线具有滞后效应，无法实时调整[3]。腔内心电尖端定位技术属于置管中定位方法的一种，在PICC尖端位置判断中取得良好应用效果[4]。本研究通过回顾性分析1 586例患者的PICC置管资料，进一步验证PICC尖端腔内心电定位的准确性，并构建最佳长度的预测模型，以期为临床提供更方便、精准的导管尖端预测方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月-2019年7月我院中心静脉置管登记数据库中的PICC置管患者。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)穿刺肢体为上肢且为首次置管。(3)置管时同时采用体外测量定位及腔内心电尖端定位。(4)置管后拍摄胸部X线尖端定位。排除标准：(1)腔内心电尖端定位时心电无反应或图像不清晰。(2)胸部X线CAJ部位不清晰或导管尖端模糊不可见。(3)患者有胸廓畸形、心脏形态异常。(4)合并房颤或其他心律失常或置入起搏器而影响P波监测。(5)病例数据有缺失且无法补全。

1.2方法

1.2.1研究指标及资料收集 纳入患者的一般人口学资料(性别、年龄等)及置管资料(置管静脉、导管类型、体外测量定位深度、腔内心电定位深度及理想深度等)。置管过程由本院静脉治疗专科护士按PICC操作规范执行。体外测量定位采用两段式定位法，即患者取平卧位，置管侧上肢与躯干在同一平面且垂直90°，用软尺测量穿刺点至右胸锁关节和右胸锁关节至第3肋间隙的长度，两个测量值之和为PICC的体外测量尖端定位长度[3]。腔内心电定位长度是指，在置管过程中，PICC专科护士采用腔内心电定位技术，捕获心电图上P波的特征性变化[5]，判断尖端靠近理想位置CAJ时的置入长度。具体过程如下：(1)置管前患者取平卧位，监护仪4个电极片分别贴于患者左锁骨下(LA)、右锁骨下(RA)、左腋中线与左肋下缘连接处(LL)、右腋中线与右肋下缘连接处(RL)，显示II导联，捕获基础心电图。(2)将导管送至“预送长度-5 cm”时，建立腔内心电监测导联。建立方法：置管者将无菌单包装分体式导联线的鳄鱼夹尖端与PICC内置支撑导丝外露部分连接；助手分离心电监护导联盒上的RA导联线，并将分体式导联线另一端连接于导联线盒上的RA接口槽内。若置入导管为瓣膜式导管，需将PICC导管与连接生理盐水的无菌输液器连接，通过重力匀速滴注生理盐水，形成生理盐水柱用于导出体内心电信号。(3)缓慢送管，观察P波形态。当导管尖端未进入上腔静脉时，P波与体表心电图无差异；当导管尖端进入上腔静脉下1/3时，P波振幅显著增高，到达右心房上部时，可出现双相P波，此时缓慢后退至双相P波消失出现直立高尖P波(特征性P波)时，送管结束。(4)记录此时的置管长度为腔内心电定位长度。理想长度是指置管后使用胸片进行导管定位，以上腔静脉与右心房的交界处即“心凹”处为标准定位，计算理想的置管长度。两名PICC专科护士分别对入选胸片进行读片，对有差异的结果由两人商议或请第3名专科护士协助判定，并计算理想长度。

2 结果

2.1一般资料 共纳入1 586例患者，其中男性988例，女性598例，平均年龄为(58.630±13.412)岁。纳入患者中，肿瘤患者1 330例(83.86%)；非肿瘤患者中脑血管疾病111例(6.99%)，呼吸系统疾病38例(2.40%)，消化道系统疾病84例(5.30%)，血液系统疾病7例(0.44%)，其他16例(1.01%)。PICC置入情况，见表1。

表1 PICC置入情况(n=1 586)

2.2腔内心电定位长度、体外测量定位长度与理想长度之间的相关性 本研究显示，腔内心电定位长度与理想长度呈正相关(P<0.001)，且两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，即腔内心电定位长度可判断为最佳置入长度。体外测量长度与理想长度呈正相关(P<0.001)，但与理想长度之间差异有统计学意义(P<0.001)，具体情况，见表2。腔内心电定位长度与体外测量长度的差异均值为(2.110±1.413)cm，具体情况，见表3。

表2 腔内心电定位长度与理想长度、体外测量定位长度的相关性 cm

表3 腔内心电定位长度与体外测量长度的差值(n=1 586)

2.3腔内心电定位长度的影响因素及预测模型构建 本研究结果显示，置入侧肢体的不同会影响腔内心电定位的长度。左上肢腔内心电定位长度影响因素包括体表测量深度和性别，右上肢腔内心电定位长度影响因素包括测量深度、性别及导管类型，见表4。以心电定位长度(Y)为因变量，体外测量深度(X1)，性别(X2)，导管类型(X3)为自变量，采用多元线性回归分析，得出方程左侧Y=7.582+0.881X1-0.875X2(R2=0.777，F=433.697，P<0.001)，右侧Y=7.064+0.878X1-0.908X2-0.322X3(R2=0.771，F=1495.772，P<0.001)。其中，性别为男性X2=0，女性X2=1；导管为末端开口X3=0，侧端开口X3=1。

表4 腔内心电定位长度的影响因素分析

3 讨论

3.1腔内心电定位长度的准确性 腔内心电定位属于置管中的定位技术，主要依据生理盐水和血液的导电性能，将其作为探测电极用于获取心房内心电图P波，置管者根据P波的波形和振幅来判断导管尖端的位置[6]。目前，临床上主要采用置管前体表测量与置管后X线胸部摄片相结合的方法来进行PICC的尖端定位。与X线胸部摄片相比，腔内心电定位技术可及时对导管进行调试，避免了因置管后X线摄片的延迟确认，再次调整尖端位置而增加患者机械性静脉炎、导管相关性血流感染、血栓等并发症的发生率[7]。本研究显示，腔内心电定位长度与理想长度呈正相关，且两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，提示腔内心电定位后的PICC导管尖端已处于理想位置，相较于体表测量更准确，研究结果与既往研究[8-9]相似。2016年美国输液护理学会制定的“静脉治疗实践标准”[2]指出，采用替代性技术确认导管尖端位置后可不再进行术后放射性成像确认。因此，采用腔内心电定位技术确认导管尖端位置后，患者可不必再行X线摄片，保护患者免受射线危害的同时，还可降低患者的置管费用。

3.2腔内心电定位长度的影响因素 体表测量长度、不同侧肢体置入、患者的性别及导管类型均是腔内心电定位长度的影响因素。(1)体表测量长度：目前，置管前的体表测量长度是PICC导管置管长度预测的重要依据[10-11]。本研究提示从左、右侧肢体置管，体表测量长度与理想长度间均存在线性关系，但体表测量得到的长度与理想长度之间，差异有统计学意义(P<0.001)，即体表测量得到的长度并不能准确预测理想长度。由于个体差异，单纯依据体表测量，当导管送至预测长度后导管尖端可能存在过深或过浅的风险。若过深，导管的尖端向下偏移至三尖瓣易诱发严重的心律失常，而过浅则容易出现导管漂浮甚至移位[12]。(2)不同侧肢体置入：本研究发现，从左侧肢体置入PICC导管的长度较右侧肢体置入长，左右侧肢体血管的解剖结构和走形是导致两侧PICC置管长度不一致的主要原因。(3)性别：本研究提示，男性腔内心电定位的长度比女性更长，考虑与男性身高有关。有研究[13]认为，PICC导管尖端位置与身高有关，身高越高，导管尖端异位的发生率就越高。封凤等[14]对身高、体质量指数与PICC导管置入理想深度之间的相关性进行探讨并构建预测模型，认为结合体表测量长度，根据预测模型预加6～10 cm更接近理想长度。本研究未能纳入患者的身高数据，因此后续研究可将患者的身高等数据纳入，做进一步分析和探讨。(4)导管类型：目前，我国常见的PICC导管末端设计包括三向瓣膜式(侧端开口)及末端开口式。本研究中使用的导管，侧端开口为美国巴德公司的三向瓣膜式设计，末端开口式导管主要包括美国昊朗科技公司及美国巴德公司的抗高压PICC导管产品。有研究[15-16]认为，PICC导管的开口方式与导管内深静脉血栓、机械性静脉炎、穿刺点渗血等并发症有关。本研究提示，导管的开口方式也是PICC导管腔内心电定位深度的影响因素之一，这与两种导管的开口设计有关。末端开口的导管，末端为一个切面，三向瓣膜式导管的末端是钝圆的封闭结构，开口于侧壁。但在本研究中，导管类型对于腔内心电定位深度的影响只在右侧血管置入中有差异，考虑原因为纳入左侧肢体置管例数相对较少，未能检测出差异性。此外，不同静脉置管中，贵要静脉因走形好，分枝少，超声定位容易等优点成为置管首选静脉；肱静脉管径介于贵要静脉和头静脉之间，选择次之；而头静脉分支多，管径细，往往是置管者最后选择的静脉[17]。而本研究认为，选择不同的静脉置管对腔内心电定位长度无影响。但由于本研究纳入的静脉多为贵要和肱静脉，头静脉仅纳入17例，因此，该结论的可靠性有待后续大样本研究的验证。

综上所述，腔内心电定位对于PICC尖端的定位具有较强的预示作用。置入PICC导管之前，可借助线性回归方程预测导管置入的最佳长度，减少置管中的调整次数，提高置管成功率和尖端位置的准确率。因左侧血管置入的纳入样本量较少，回归方程的准确性有待后续大样本研究的验证。