维持性血液透析患者口渴的研究进展

李阿敏 赵云飞 周立恒 张彩侠

(安徽省太和县人民医院，安徽 阜阳 236600)

随着透析技术的发展，国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)已成为最重要、最常用的肾脏替代治疗方式[1]。血液透析只是一种治疗手段，并不能根除疾病，患者仍会出现多种心理和生理症状，其中口渴已成为困扰MHD患者的主要典型症状之一；口渴为一种强烈想要饮用液体的感觉，是多维度的感受，常与口干相关联[2]。国外研究[3]发现，普通人群中口渴的发生率为10%～46%，MHD患者则为30.9%～95.0%，国内调查[4-5]发现73.8%～92.1%的MHD患者存在口渴。口渴若不能及时得到缓解，常导致患者不加限制的饮水，透析间期体质量增长过多，引起容量超负荷，在接受透析治疗中由于超滤量过多导致有效循环血量锐减，患者无法耐受引起低血容量性休克，增加心、脑血管并发症和死亡风险[6]。因疾病特点患者日常需要严格限制饮水，而饮水诉求不能及时得到满足，常导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，增加氧化应激对健康不利[7]。本文综述了MHD患者口渴的评估方法、影响因素及干预措施，旨在为临床实践和研究提供建议和指导。

1 MHD患者口渴的评估方法

1.1口渴评估量表 口渴是由下丘脑引发的对体液变化反应的主观感受[5]，因此，适合使用自我描述的方法来衡量。MHD患者口渴常用的评估工具包括透析口渴量表(Dialysis thirst inventory，DTI)、简化版口腔干燥量表(Summated xerostomia inventory，SXI)、口渴视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，三种工具一般同时使用，整体评估MHD患者的口渴状况。

1.1.1透析口渴量表(DIT) DTI由Bots等[8]研制，包括5个条目，内容包括血液透析前有口渴、血液透析时有口渴、血液透析后有口渴、白天有口渴、晚上有口渴5个方面，使用Likert 5级评分，每个问题包括从不(1分)、几乎没有(2分)、偶尔(3分)、时常(4分)、经常(5分)，总分5～25分(即：不口渴到非常口渴)。该量表的Cronbach′s α系数为0.870，各条目与量表的相关系数为0.769，具有良好的信度和效度。

1.1.2简化版口腔干燥量表(SXI) 口渴常与口干相关联，需要使用SXI量表来评估MHD患者口腔干燥状况，SXI由Thomson等[9]开发，包括5个条目，内容为“我觉得口腔干燥”“我觉得吞咽特定食物有困难”“我进食干的食物有困难”“我进食的时候感觉口干”“我感觉嘴唇干燥”5个方面，使用Likert 5级评分，总分5～25分。He等[10]于2013年将SXI进行汉化，量表Cronbach′s α系数为0.798，重测信度为0.837。Yu等[11]使用该量表来评估台湾地区MHD患者口腔干燥状况，并再次验证了其信度和效度，得出量表Cronbach′s α系数为0.930，组内相关系数为0.910，具有较高的信度和效度。

1.1.3口渴视觉模拟评分法(VAS) VAS由Pai等[12]开发，临床应用广泛，可评估患者的主观症状如疼痛、呼吸困难、口渴等。使用方法为操作者将一条长10 cm的水平直线，指导患者自行将自己的主观感受的口渴强度标记在直线上，两端分别定为0表示不渴，10表示难以忍受的口渴。VAS有较高的信度和效度，操作简便易行，患者配合度较高。范伟峰等[5]、梁晖等[13]将VAS、SXI、DTI联合使用评估血液透析患者口渴状况。

1.2临床评估 静息状态下正常人群每分钟分泌约1 mL唾液量，其中总唾液分泌量的65%是由颌下腺、舌下腺分泌的，其次腮腺占25%，其他腺体占10%，当每分钟静息状态唾液量低于0.5 mL时，即产生口渴的感觉，因此收集静息状态唾液量(Unstimulated whole saliva, UWS)来客观评估MHD患者口渴状况[12]。常与评估量表同时使用，UWS≤0.5 mL/min且DTI>10分可被定义为存在口渴[13]。收集前告知患者勿刷牙、进食、吸烟，提前0.5 h左右到达透析中心。一般要求患者坐位或直立，每隔30 s将唾液收集至一个预先称重的试管里，在此期间嘱咐患者不要移动舌头、勿吞咽唾液。时间为5 min，根据唾液重量估计唾液量(l g=l mL)，单位为mL/min[14]。

2 MHD患者口渴的影响因素

2.1人口学因素 引起口渴发生的人口学因素包括性别和年龄。研究[15]表明，女性患者口渴的发生率高于男性患者，与女性患者体内雌激素变化有关，但有研究[16]未印证该项结论，可能与调查的人群年龄分布有关。随着年龄的增长，MHD患者口渴的发生率会随之降低，考虑原因为中青年MHD患者食欲较好，日常摄食会导致盐分摄入过多，刺激口渴中枢引发口渴[17]。Kalantar-zadeh等[18]研究表明，当控制盐的摄入后，MHD患者口渴感明显减轻，透析间期体质量增涨减少。另外随着年龄的增长，人体的水分含量随之减少，口渴中枢功能也会减退，因此老年人对缺水的反应比中青年人迟钝[17]，老年MHD患者口渴的发生率低于中青年患者。

2.2血液透析相关因素 MHD患者口渴的血液透析相关影响因素包括透析龄、透析频率、透析钠治疗模式。刘国香等[15]研究表明，透析龄越长口渴越严重，可能与透析引起的唾液腺逐渐萎缩有关；同时透析时间越长，患者的残余肾功能越少，需要严格限制日常饮水量，口渴感更加强烈。因此，要合理保护MHD患者残余肾功能，合理饮食，避免低血压、高血压对肾脏的进一步损害，对患者来说至关重要。Smith等[19]研究显示选择高通量的透析器增加透析充分性可以减轻患者口渴症状。Bots等[7]研究发现，MHD患者透析后的口渴症状与透析前相比有所缓解，透析治疗会刺激患者唾液分泌，表明增加透析频率、提高透析充分性对MHD患者的唾液分泌有正向促进作用，在一定程度上可以减轻患者的口渴症状。过高的透析液钠浓度将导致患者体内钠负荷过重，引起口渴、透析间期体质量增涨过度，因此，为患者选择合适的透析液钠浓度至关重要[20]。

2.3疾病相关因素 MHD患者合并高血压、糖尿病、张口呼吸、残余肾功能等与口渴的发生密切相关。李阿敏等[16]研究表明，透析前收缩压高的MHD患者口渴发生率高，这与Lopez-pintor等[14]研究结论一致。Bruzda-zwiech等[21]对97名MHD患者开展调查，其中38名患者合并糖尿病，调查结果表明，糖尿病患者的DTI评分显著高于非糖尿病患者，糖尿病增加了MHD患者口渴、口腔干燥感。因合并某些疾病(如腺体样肥大、扁桃体肥大等)引起的张口呼吸，会导致MHD患者在睡眠时因水分蒸发过多引发口渴。残余肾功能是MHD患者的容量缓冲器，随着透析时间的延长，患者残余肾功能越少，其调节水、电解质、酸碱平衡的能力逐渐减弱甚至消失，口渴的发生率随之增加[15]。

2.4药物相关因素 许多药物会导致MHD患者出现口腔干燥，从而刺激口渴感的发生。常见药物如抗胆碱类药物、镇静安定类药物、止痛类药物等[22]。MHD高血压患病率高达86%[23]，服用某些降压药会引起口干、口渴症状。利尿剂主要是通过作用于肾小管髓袢致使尿液排出，小剂量的利尿剂一般是不会引起明显的口渴症状，如果大剂量使用利尿剂，有可能导致低血压、低渗性脱水、低血容量性休克情况。因此，在为MHD患者选择利尿剂作为降压药物时要严格把控剂量，一旦确诊是由于服用利尿剂引起的口渴，应该立即停用利尿剂。

2.5心理因素 口渴对于MHD患者而言不仅是生理的表现还有来自心理的暗示，无残余肾功能的患者日常需要严格限制饮水，饮水的诉求无法得到满足患者会出现负性情绪如焦虑、抑郁等，而MHD患者合并焦虑、抑郁情绪也会加重口渴、口腔干燥，Camacho-alons等[24]研究显示，焦虑、抑郁是引起口腔干燥的潜在因素。李阿敏等[16]研究表明，焦虑、抑郁评分较高的患者口腔干燥评分越高，焦虑、抑郁是口渴发生的影响因素。因此在为MHD口渴患者寻求干预措施时，早起甄别患者出现的心理问题，及早预防和治疗，弱化心理问题为患者带来的危害性，在减轻患者口渴方面具有重要意义。

3 MHD患者口渴的干预措施

3.1减少饮食钠盐摄入 改变饮食习惯减少钠盐摄入可减轻MHD患者口渴症状，王晶等[25]为127例MHD患者开展个体化健康管理，包括宣教水钠控制知识、水钠控制行为的监测及指导；结果显示，钠盐摄入控制后，MHD患者口渴程度明显减弱。Colson等[26]的一项多中心随机试验结果表明，通过在两个月的透析期间给患者提供含有2.4 g盐的三明治餐定为高盐饮食阶段，与随后改为1.4 g的低盐饮食阶段相比，患者的透析间期体质量增长减少，同时也减少了透析中低血压等不良反应的发生。

3.2调整透析方式 有研究[27]指出，延长透析时间，增加透析频率，可减轻MHD患者的口渴感。考虑可能与MHD患者长期限制饮水，体内毒素堆积，部分患者透析不充分有关，如果针对口渴症状调整透析方式，增加血液灌流、血液透析滤过频率、使用高通量器是否能减轻MHD患者口渴程度，尚有待进一步研究。改变透析钠模式也可以缓解患者口渴程度，Eftimovska-otovic等[28]根据患者透析前血浆钠离子水平开展个体化钠透析，第1阶段给患者进行连续4周的标准钠透析(透析液钠离子浓度138 mmol/L)，第2阶段根据患者12个月的平均血钠浓度设置透析液钠浓度开展个体化钠透析，采用单盲的方法患者不知晓透析液钠浓度的改变，连续治疗8周后，将患者分为正常血压组、高血压组、低血压组进行比较后发现，经调整钠离子浓度后患者主观口渴感减轻，血压降低、透析间期体质量增涨减少。考虑原因为根据患者透析前血钠浓度设置的个体化钠透析相较于固定单一的标准钠透析更加符合患者的生理。

3.3口腔局部刺激 口腔局部刺激可以增加口腔唾液分泌，保持口腔湿润，减轻口腔干燥、口渴症状。Duruk等[29]研究表明，在透析中心为MHD患者提供口香糖，患者在咀嚼口香糖的第1 h唾液流量增加，但在其后的时间内唾液流量将不在变化，因此短时间内咀嚼口香糖可以暂时缓解患者的口渴症状。叶景云等[30]通过对30例MHD患者实施为期2周的乌梅喷雾剂与对照组30例温水喷雾剂患者相比，口渴程度、透析间期体质量增涨差异有统计学意义。Yu等[11]一项多中心研究表明，甘草漱口液可以缓解MHD患者的口腔干燥；同时，甘草还可以在口腔形成一种保护膜，兼有抗炎、抗菌作用，保持口腔局部湿润，减轻口渴感。因此，在设计减轻MHD患者的口渴的措施中，可以考虑将滋阴生津的中药制成含片或喷雾剂，在口腔内起到局部刺激作用，可以减轻患者的口渴感。

3.4药物治疗 目前关于MHD患者口渴的药物干预试验表明，毛果芸香碱可刺激患者唾液分泌，缓解口渴症状，Radvansky等[31]研究显示，使用毛果芸香碱干预8～12周后，MHD患者口渴、口腔干燥显著缓解。但透析患者的口渴症状是持续性的，此类药物一般不作为常规使用。MHD患者常用的降压药物如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可以减少血液循环和局部组织中血管紧张素Ⅱ的产生，减少醛固酮的分泌，减轻患者体内钠潴留，口渴感可以得到缓解[32]。Masajtis-zagajewska等[33]研究结果显示，当ACEI和ARB类药物使用时间超过6个月后患者的口渴感无变化，可能与患者用药6个月后体内血管紧张素Ⅱ水平恢复至用药前水平有关。因此关于此类药物缓解口渴的效果还需要更多的研究来证实。刘鹏等[34]采取随机对照研究，30例观察组患者口渴时给予小包装中药饮片代茶饮，对照组患者给予纯水作为对照，观察4周后，中药代茶饮可有效改善血透患者的口渴症状，口渴程度减轻。于大君等[35]通过自制滋肾生津口含片对48例MHD伴有口渴的患者实施为期4周的干预，结果MHD患者的口干渴程度有显著短期疗效。中医药在改善MHD患者口渴症状有一定疗效，但目前已有研究存在干预例数少、时间短的问题，致使其疗效及安全性尚不能充分评估，未来尚需要大样本、高质量的研究来进行补充。

3.5心理干预 随着“生物-心理-社会”医学模式的发展，以患者为中心的心理干预措施在MHD口渴患者也得到长足的应用和发展，该项措施主要是帮助MHD患者建立自我掌控口渴感的信心和能力。在遵循罗杰斯以人为中心的理论框架基础上，Bellomo等[7]开展干预试验，鼓励MHD患者表达口渴、口腔干燥给自己带来的问题，通过个体化的干预方法，具体问题具体分析，减轻口渴感给MHD患者带来的心理负担。Yu等[36]通过质性研究的方式发现，口渴不适感给MHD患者带来不同的情绪反应，帮助患者转移注意力，建立积极的情绪，可以弱化口渴带来的不适感。

3.6其他方法 Bots等[37]研究表明，肾移植后，MHD患者唾液量从原来的(0.30±0.21) mL/min增加到(0.44±0.29) mL /min，口渴、口腔干燥症状明显减轻。Mina等[38]开展单盲随机干预对照试验，为25名MHD患者制定液体摄入时间表，计算每天饮水量，分次服用3个月后两组患者DTI评分差异有统计学意义，说明改变日常饮水习惯，合理分配饮水量，改为冰水或者热水以增加对口腔粘膜、食道的刺激，可减轻MHD患者口渴程度。

综上所述，口渴在MHD患者中有较高的发生率，是患者常见的一种症状体验，可产生一系列的并发症，严重影响患者的生活质量。MHD患者口渴的干预措施主要通过减少饮食钠盐摄入、调整透析方式、口腔局部刺激、药物治疗、心理干预。MHD患者饮食摄入原则要求盐控制在2～3 g/d，但大部分患者每日盐摄入量不达标，分析原因为传统的低盐饮食宣教内容单一，宣教内容通常限制于饮食的原则和目的等知识，涉及内容不够具体，很少做到细化和量化。在宣教方式上护士往往以填鸭式呈现给患者，忽略了患者的自主学习能力，导致其积极性不高，患者依从性低难以达到目标，因此如何提高MHD患者低盐饮食的依从性是医护人员不断努力的方向。开展个体化钠透析在透析结束后减轻MHD患者钠负荷是是近年来研究的热点，但仍需要更多的研究来证实其安全性。未来可开发针对MHD患者口渴的客观测评工具，以期来提高评估的全面性和准确性。