基于德尔菲法构建喉部分切除术后吞咽功能临床评估体系

桂意华 郑亚华 邬振华 周艳 陈芳芳 王恋春 叶灵晓

(浙江省宁波市医疗中心李惠利医院 1.耳鼻喉头颈外科；2.护理部，浙江 宁波 315040)

喉部分切除术是耳鼻咽喉头颈外科治疗头颈部肿瘤的常见术式[1]。手术根据病变范围切除部分组织结构，由于术后解剖结构改变会存在不同程度的误咽、误吸、呛咳等吞咽障碍并发症[2-3]。据文献统计，头颈部肿瘤手术后出现吞咽障碍的发生率为50%～75%[4]，而环状软骨上喉部分切除术(Supracricoid partial laryngectomy，SCPL)术后吞咽功能障碍发生率高达100%[5]，康复时间3～6个月，有些则需要更久[6]。目前，较多文献[7-8]研究涉及脑卒中引起的吞咽困难，包括临床筛查、功能评估以及康复训练，而在喉解剖结构改变后的吞咽功能评估工具的研究涉及较少。本研究基于德尔菲法构建喉部分切除术后吞咽功能评估体系，以期能帮助临床医护工作者对喉部分切除术后患者的吞咽功能进行及时客观评估，降低吞咽障碍并发症，协助后续的吞咽康复治疗。

1 对象与方法

1.1访谈对象 纳入标准：(1)从事耳鼻喉头颈外科医疗护理≥10年。(2)中级以上职称。(3)自愿接受访谈并接受录音。排除不能全程完成研究者。本次共入选浙江地区三甲医院8名耳鼻喉头颈外科专家作为访谈对象，年龄40～54岁(中位数46岁)；职称：主任医师4名，副主任护师2名，主管护师2名；学历：硕士5人，本科3人。

1.2甄选咨询专家 在省市级三甲医院选择16名专家。纳入标准：(1)在头颈部肿瘤领域工作10年以上。(2)本领域核心期刊上发表论文2篇以上，有一定的学术水平。(3)副高级及以上技术职称，本科及以上学历。专家均自愿参与本研究。最终完成2轮咨询的专家共14名，年龄38～59岁，平均年龄(43.93±5.73)岁；工作年限14～35年，平均(19.63±6.32)年；博士学历2名(14.3%)，硕士学历7名(50%)，本科学历5名(35.7%)；正高级职称5名(35.7%)，副高级职称4名(28.6%)，中级职称5名(35.7%)。专家基本情况，见表1。

表1 专家基本情况(n=14)

1.3方法

1.3.1成立研究小组 研究小组成员6名，包括耳鼻喉头颈外科主任医师2名，耳鼻喉头颈外科副主任护师2名，主管护师2名。研究小组任务包括查阅文献、甄选专家、编制专家咨询问卷、发放回收专家咨询问卷，对专家意见和咨询结果进行整理和分析。

1.3.2半结构式访谈 文献检索Cochrane、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普、万方等数据库吞咽相关评估量表，经小组讨论以中文版吞咽功能评估量表(Gugging swallowing screen: Gugging，GUSS)为模型结合Vincent临床事件分析系统[9-10]拟定适合头颈外科访谈提纲。对8名访谈对象进行半结构式访谈，提纲：(1)请您谈谈头颈部肿瘤(喉癌下咽癌)术后患者存在的常见并发症是什么？(2)请您谈谈头颈部肿瘤(喉癌下咽癌)术后患者对吞咽影响情况？(3)您认为头颈部肿瘤术后患者在试进食时会存在哪些问题？(4)您所在的医院对头颈肿瘤术后患者的吞咽情况有无进行评价？评价的方法是什么？(5)您所在的医院对头颈肿瘤术后患者的吞咽情况有无进行康复干预？干预的方法是什么？根据访谈内容通过小组成员讨论，并运用主题分析法，制定专家访谈提纲，初步形成包含间接吞咽试验、直接吞咽试验、食物选择、客观检查4个维度23个一级指标20个二级指标的喉部分切除术后吞咽评估体系条目。

1.3.3拟定专家咨询问卷 根据喉部分切除术后吞咽评估体系条目编制专家咨询问卷，问卷包括3个部分。(1)致专家信：简要说明研究的目的、内容、意义等。(2)专家评分表：4个维度，23个一级指标和20个二级指标。请专家采用Likert 5级评分法(“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”分别标记为5、4、3、2、1分)对每项内容的重要性进行评分，并设有“需删减、补充的内容及专家的意见栏”，供专家提出删增或修改意见。(3)专家基本情况调查表：包括专家的一般资料、判断依据及对本调查内容的熟悉程度。

1.3.4德尔菲专家咨询调查 本研究采用现场填写和电子邮箱的形式进行德尔菲专家咨询调查，根据第1轮专家咨询的结果和专家意见，经研究小组讨论，对评估条目单进行修改，形成第2轮专家咨询问卷再次进行调。根据第2轮专家咨询结果形成喉部分切除术后吞咽评估体系。

2 结果

2.1专家的积极系数、权威程度和协调系数 二轮函询各发放问卷16份和14份，分别收回有效问卷14份(88.9%)和14份(100%)。本研究中，第1轮专家函询Cr=0.78，Ca=0.82，Cs=0.80；第2轮专家函询中Cr=0.86，Ca=0.82，Cs=0.84。以变异系数(CV)和Kendall协调系数(W)来检验专家意见的协调程度。本研究第1轮CV为0.070～0.350，平均值为0.198；第2轮CV为0.050～0.210，平均值为0.128。2轮专家肯德尔和谐系数分别为0.642,0.278(P<0.001)，提示专家评判的意见具有显著一致性。见表2。

表2 变异系数、Kendall协调系数及显著性检验

2.2专家咨询结果 本研究根据平均值、同意率、变异系数、协调系数反映专家对各条目意见的集中程度和变异程度，各条目意见达成共识的标准设定为：平均值≥4、标准差≤1.2、变异系数≤0.2、同意率≥80%，不满足以上任一条件的条目表示专家对此条目未达成共识，需结合专家意见作修改及完善。在第1轮的问卷调查中4个维度的重要性赋值均数为4.44～4.94分，一级指标的重要性赋值均数为2.13～4.81分，变异系数为0.08～0.27，同意率为37.25%～100%； 二级指标的重要性赋值均数为2.81～4.94分，变异系数为0.07～0.26，同意率为37.5%～100%；根据筛选标准，结合专家建议，研究小组决定将一级指标“测试吞咽反射”“观察口咽部食物残留”删除，删除二级指标“睡眠过程中存在频繁呛咳”“清嗓能力的敏捷或退迟”“吞咽前后是否流口水”“糊状、固体、液体”等10项内容；合并“清嗓能力”和“主动咳嗽能力”2项指标；建议“增加屏气时间大于3秒条目”，建议“评估过程中对进食频率列入考量指标”；建议“连续进食”增加附加条件“连续进食，避免口与口重叠，即一口完全吞咽完成才能进行下一口喂食”；“食物性状按统一标准配置”建议“使用改良误侵误吸评分量表(Modified penetration aspiration scale,MPAS)评分作为纤维内镜吞咽功能检查(Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)和视频透视吞咽检查(Videonuoroscopic swallowing study，VFSS)的评分标准”；第2轮专家咨询中，4个维度的重要性赋值均数为4.44～4.94分，变异系数为0.05～0.08，满分率为100%；一级指标的重要性赋值均数为3.13～4.81分，变异系数为0.08～0.21，同意率为62.5%～100%；二级指标的重要性赋值均数为3.81～4.94分，变异系数为0.05～0.19，同意率为62.5%～100%。 结合专家建议，并按照专家文字意见对相关指标的名称进行修正，“声音改变”改为“气管切开患者堵管后比较声音变化”；建议“在评估过程中，主观床旁评估部分可以列入每日评估计划，FEES检查或VFSS检查只有在吞咽障碍在一段时间内无明显改善或需要进一步确认原因时才建议进行，频繁的特殊检查无易于患者的康复”。经过小组对调查表数据分析和讨论，最终形成的喉部分切除术后吞咽评估体系(ENT &H&N swallowing screen)，包括4个维度、14项一级指标和11项二级指标，见表3。

表3 喉部分切除术后吞咽评估体系

续表3 喉部分切除术后吞咽评估体系

3 讨论

3.1喉部分切除术后吞咽评估体系建立的必要性 吞咽障碍(Dysphagia)是患者在对食物的摄入和输送到胃部的过程中出现了障碍，主要表现为饮水呛咳、误吸等症状；吞咽困难的患者呼吸道感染的概率会大大增加，而且其中误吸的危害最大；长期吞咽障碍导致营养不良、吸入性肺炎、社交障碍、饮食焦虑等并发症，严重降低了患者生活质量[11]。据文献[12-13]统计吞咽康复训练能不同程度的加快康复，降低并发症，改善患者的生活质量。喉部分切除术后吞咽评估体系的建立，能为喉部分切除术后患者吞咽功能评估提供简便、客观的依据，并为后续康复治疗进行指导。

3.2喉部分切除术后吞咽评估体系建立的可靠性 本研究吞咽量表参考模型是由奥地利语言治疗师Michaela等研制的GUSS量表[10]，在脑卒中等吞咽方面具有较好的信效度，在耳鼻喉头颈外科推广使用需要进一步评估和改良。本研究通过专家咨询法的形式对GUSS在耳鼻喉头颈外科使用进行进一步的改良，通过现场填写和电子邮箱的形式进行专家调查，避免专家之间因职位、经验交流而产生干扰，造成偏倚。2次函询的回收率>87.5%，共收到专家意见19条，表明了专家团队的积极性。德尔菲调查组专家成员从事耳鼻喉头颈外科的临床治疗和护理均达到10年以上，75%以上专家在16年以上，62.5%的专家硕士及以上学历，专家团队具备足够的临床经验及科研思维，专家的权威系数达到0.84。本次研究建立喉部分切除术后吞咽体系具备可靠性。

3.3喉部分切除术后吞咽评估体系建立的科学性和严谨性 科学有效的吞咽评估工具对指导临床医护人员有重要意义。本研究专家问卷初稿经过文献回顾、半结构式专家访谈法形成，访谈小组成员已具备较成熟的经验和观点。对德尔菲专家小组的成员进行严格的筛选，并采用邮件和现场避免专家间的意见相互干扰，函询的结果通过小组成员统计分析后进行讨论，再次制定第2轮的问卷，步骤严谨。且本次研究选择以平均值(Mean)、标准差(SD)、变异系数(CV)、协调系数(W)、同意率来反映专家对各条目意见的协调程度和集中程度，从而判断专家意见是否达成共识。

综上所述，喉部分切除术后吞咽评估体系可以为喉部分切除术后患者的吞咽障碍程度作出及时客观的临床判断，并给予相应措施，避免因误咽、误吸等原因造成更严重的并发症，加重患者生理、心理和经济负担。同时，在吞咽康复训练过程中为医务人员提供康复进程指导和依据。由于本研究专家选择偏区域性，因此在其他地区使用该量表仍需进一步探索与验证。在后续研究中，将以本次研究结果为基础，建立喉部分切除术后的吞咽康复训练体系。