反射式共聚焦显微镜在疥疮诊断中的应用

唐 祯 鲁建云 黄 健 丁 澍

中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙，410013

疥疮，俗称“闹疮”，是由疥螨在皮肤表皮内引起的接触性传染性皮肤病[1]，易发生于集体生活的学校、军营或务工人员。由于瘙痒难耐，夜间更甚，容易发生继发反应，如抓痕、血痂、湿疹样变、脓疱、色沉等，许多患者就诊时症状并不典型而易误诊。反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy, RCM)是一种新型原位、实时、动态的检测仪器[2,3],其扫描深度从皮肤表面直至真皮乳头及浅层约300 μm，已被用于评估多种皮肤疾病。目前，少量病例报道了利用RCM检查检测到疥疮皮损的疥虫、虫卵[4-6]，并部分描述了其RCM镜下图像，但有关RCM诊断疥疮的诊断价值和运用中存在的不足，以及怎样提高RCM的诊断率等方面还需我们进一步研究。

在这项研究中，我们回顾性分析了67例临床疑诊为疥疮的患者，对所有患者的RCM成像结果及诊断性治疗效果进行整理和分析，从而总结疥虫的RCM特征和各部位疥疮的镜下特点。该研究旨在评估反射式共聚焦显微镜诊断疥疮的应用价值及探讨反射式共聚焦显微镜在疥疮诊断及其鉴别诊断中面临的挑战。

1 材料和方法

1.1 一般资料 对我院皮肤科门诊2016年1月1日至2019年11月30日临床疑诊为疥疮的67例患者进行回顾性分析，所有患者均进行了RCM检查及诊断性治疗，67例患者中男49例，女18例，年龄3～55岁，平均19.8岁，皮损部位手指15例，指缝16例，手臂5例，阴囊13例，阴茎12例，臀部3例，腹股沟3例，其中1例合并感染，临床表现为丘疹、水疱、脓疱、结节，伴有抓痕。

1.2 方法

1.2.1 知情同意 所有患者进行检查前均获得知情同意后行RCM检查。

1.2.2 RCM操作 采用RCM(Lucid公司，型号VIVASCOPEl500，激光波长830 nm)，患者取合适体位，安静状态下充分暴露皮损区域，组织环与皮肤之间以蒸馏水为介质，组织环与扫描头间加入介质超声耦合剂，调整纵轴值0～400 μm，功率0～16 mW，扫描区域为0.5 mm×0.5 mm，范围为2 mm×2 mm(XY水平方向)，水平移动0.5～2 μm，获得最佳图像后保存。

1.2.3 诊断性治疗 颈部以下10%硫磺软膏外涂，连续3天，第4天后硫磺香皂洗澡，疗效慢者继续1～2个疗程。伴发疥疮结节患者予以复方倍他米松注射液皮损内注射。

1.2.4 疗效判定[7]将治疗效果分为痊愈、显效、无效三组。(1)痊愈：皮损全部消退，无瘙痒及其他不适；(2)显效：皮损基本消退，瘙痒明显缓解，无新发皮疹；(3)无效：皮损无明显变化，瘙痒未明显减轻。总有效=痊愈+显效，总有效率=总有效/总例数×100%。

1.2.6 结果分析 综合RCM检查及诊断性治疗疗效结果分析，进一步对RCM检查阳性者进行分析，总结其RCM特征及不同部位皮损的镜下特征。

2 结果

2.1 通过RCM诊断 以具有虫体和(或)虫卵为诊断标准[4]，67例疥疮患者经RCM检查后46例诊断为疥疮，阳性检出率为68.7%，21例经RCM检查为阴性，检测阴性率为31.3%。

2.2 诊断性治疗的治疗效果 46例RCM检测为阳性的患者经诊断性治疗后，治疗总有效率为89.1%，21例经RCM检测为阴性的患者治疗总有效率为66.7%，阳性组总有效率高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 疥疮的RCM图像特征 在RCM下，区域表皮内炎细胞聚集(图1a)，角质层或颗粒层见隧道形成，隧道结构可延伸至真皮浅层(图1b)，隧道一端可见境界清楚的卵圆形、边缘相对光滑的雌性成虫的大致轮廓及其腿跗节末端的爪样结构(图1c)，约(0.05～0.28 mm)×(0.09～0.34 mm),区域见数个椭圆形虫卵结构(图1d)，约(0.04～0.07 mm)×(0.09～0.11 mm)，其周围见均匀高折光圆形或椭圆形粪便(图1e)，约(0.01～0.04 mm)×(0.01～0.02 mm)，区域真皮浅层血管扩张充血，血管周围炎细胞浸润(图1f)。

表1 诊断性治疗的治疗效果 例(%)

1a:局灶见中性粒细胞聚集(红色圆圈示)；1b:分界清楚、折光相对较高隧道结构，并可延伸至真皮浅层(红色箭头示)；1c:见境界清楚虫体轮廓(红色箭头示)；1d:椭圆形虫卵(红色箭头示)；1e:圆形或椭圆形高折光粪便(红色圆圈示)；1f：真皮乳头及浅层血管扩张充血(红色圆圈示)，管周炎细胞浸润(红色箭头示)

2.4 RCM阳性病例不同部位皮损的RCM镜下特点 46例RCM检查阳性病例中，发生于指缝和手指部位者21例，RCM镜下可见明显隧道和疥虫结构；发生于阴囊、阴茎者18例，RCM镜下见疥虫和(或)虫卵结构，其中4例可见粪便结构；发生于臀部3例，腹股沟1例，腹部3例(表2)。

表2 经RCM确诊的46例疥疮病例不同部位皮损的镜下特点 例

3 讨论

疥螨寄生在哺乳动物以及人的皮肤内，是一种永久寄生螨。疥疮发生于全球各地，最新的流行病学调查显示世界范围每年大约三亿人感染[8]，其传播途径主要是直接接触传染，通过患者使用过的衣物、毛巾、被褥、鞋袜也可感染[9]。临床常表现为针头至绿豆大，微红、发亮或正常肤色的丘疹或丘疱疹，好发于皮肤薄弱部位，如指间、腕部及手掌的屈侧面、腋窝、腹股沟、外阴、阴囊等部位[10]，亦可发生于全身，成年患者头面及颈部较少波及。疥疮依据其皮损特点及分布，一般容易诊断。但一些不典型表现，如发生于非皮肤薄弱部位的腹部、躯干、四肢伸侧的暗色丘疹、脱屑、抓痕、色沉斑等皮损，诊断仍存在困难，需与湿疹、丘疹性荨麻疹等相鉴别。目前找到疥虫仍是确诊疥疮的金标准，但因其病程的个体差异，或者反复搔抓、刺激，甚至经过治疗的皮损并不典型，通过肉眼无法明确诊断。

RCM是飞速发展的光学显微镜，通过不同组织或细胞的折射率不同，以明暗程度显示出不同的表现，形成在体三维成像，可直观观察细胞形态和排列[11]，从而辅助诊断皮肤疾病，具有非侵入、可重复等优点。目前，国内外学者运用RCM对皮肤进行了探索和研究，尤其是正常的皮肤结构、良性肿瘤[11，12]、色素性疾病[13]、红斑鳞屑性皮肤病[14]、部分感染性皮肤病[15]的镜下特征进行了归纳总结，甚至对皮肤常见恶性肿瘤也有较深刻的研究[16，17]，充分肯定了RCM的临床应用价值，并且在确定手术边界和治疗随访中也得到了很好的运用。

本研究观察了临床疑诊为疥疮的RCM图像特征及分析了不同部位皮损的RCM镜下特点，旨在提高利用RCM诊断疥疮的水平及探索RCM在疥疮诊断及其鉴别诊断中面临的问题。

本研究表明，67例临床疑诊为疥疮的患者中有46例(68.7%)经RCM诊断为疥疮，其中41例RCM阳性者予以诊断性治疗后均好转,7例通过RCM检查阴性者经诊断性治疗后无效；提示RCM可为临床治疗方案选择提供一定的指导，证明了RCM在诊断疥疮中的应用价值，可以为临床诊断疥疮提供较好的客观依据。但是，通过这项研究发现21例RCM诊断阴性者经诊断性治疗后14例好转，5例经RCM检查阳性者经诊断性治疗后无明显改善；说明RCM在疥疮的诊断中仍面临一定的挑战。分析RCM漏误诊原因，考虑可能因为部分皮疹镜下可表现为非特异性炎症改变，且无明显疥疮特征结构。另外，可能部分患者在外院经不规范疥疮治疗后好转，但未能痊愈，在我院就诊时皮损处于恢复期，疥虫可能排出，导致RCM不能检出，镜下表现无特异性。5例RCM阳性者经诊断性治疗无效者，我们分析其原因，考虑可能因为角质层局灶性增厚，折光增强，在RCM镜下误认为是隧道结构，甚至将结痂区域高折光物质认为是虫卵或虫体，因此RCM不能排除疥疮。

我们通过此项研究进一步分析了疥虫在RCM镜下的特征和总结了不同部位皮损的RCM镜下特点。我们发现RCM镜下除可见疥虫的生物学特征，还可见虫卵、隧道或粪便结构，具有较高的特异性。通过分析不同部位RCM的诊断特征，我们发现发生于阴囊、包皮者均可见疥虫和虫卵结构，发生于手指、指缝、臀部和腹股沟的皮损较容易看到隧道结构。而且，我们发现发生于指缝或手指的疥虫检出率较高，其次是阴囊、包皮或外阴的结节。为了提高RCM诊断疥疮的敏感性，我们建议临床高度疑诊疥疮患者在RCM镜下应该积极寻找疥虫结构，优先选取患者的指缝或手指部位皮损、男性患者优先选取疥疮结节再取其他部位，如果疥虫阴性者，可尝试寻找隧道或其他结构。

我们的研究仍存在部分局限。首先，这项研究是一项回顾性研究，临床医师在临床诊疗过程中对部分临床表现典型的患者未进一步行RCM检查；部分患者依从性不够，未进行RCM检查，因此导致所纳入研究的样本量有限。其次，疥疮患者多发生于在校学生，通常是在自觉瘙痒剧烈时来就诊，临床医师容易误诊为瘙痒症或者其他瘙痒性皮肤病，从而被RCM检查医师忽略，导致这部分患者并未纳入研究。

总之，使用RCM检查对诊断疥疮具有较高的应用价值，可以作为诊断和鉴别诊断疥疮的有效工具。但由于部分临床就诊患者并非初诊，皮损不具有特异性，部分经过治疗后出现继发反应，疾病发展进程中皮损转归；临床医师经验不足，容易误诊漏诊；检查医师水平参差不齐等因素影响，RCM诊断疥疮的阳性检出率有待进一步提高。通过这项研究，我们建议皮肤科医师在遇到疑诊患者时优选合适的检查手段和检查部位，提高疥疮诊断率，并且有效排除临床无法鉴别的疾病。