后腹腔镜肾部分切除术治疗管状囊性肾细胞癌2例及文献复习

白红松，王栋，寿建忠，李长岭，邢念增

1北京市朝阳区桓兴肿瘤医院泌尿外科，北京 100023

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京 100021

管状囊性肾细胞癌（tubulocystic renal cell carcinoma，TRCC）是近年来人们逐渐认知的一种罕见的预后良好的低度恶性肿瘤，2016版世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类中将其正式命名，列为一种独立的肾细胞癌亚型[1]。本文对2014年4月和2014年7月中国医学科学院肿瘤医院采用后腹腔镜肾部分切除术治疗的2例TRCC患者的临床及预后资料进行分析，探讨该术式治疗TRCC的安全性和长期疗效。

1 病历资料

病例1：患者男，24岁，因体检发现左肾肿瘤2周就诊于中国医学科学院肿瘤医院，入院后完善各项检查。体检无明显阳性体征，血常规及生化检查未见明显异常，胸部X线等检查未见明显异常，腹部计算机断层扫描（CT）表现为左肾下极低密度肿物，大小约1.8 cm×1.4 cm，边界欠清，增强可疑点状强化，血管平滑肌脂肪瘤较肾癌可能性大。腹部磁共振成像（MRI）提示左肾下极类圆形肿物，大小约1.8 cm×1.4 cm，T1/DUAL呈等稍低信号，T2/FS呈高信号，信号较均匀，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）未见明显扩散受限，增强扫描呈渐进性强化，延迟强化高于肾实质，强化逐渐均匀；考虑血管平滑肌脂肪瘤可能性大（图1）。

图1 病例1的MRI图像

病例2：患者男，43岁，超声体检发现右肾占位4天就诊于中国医学科学院肿瘤医院，入院后完善各项检查。体检无明显阳性体征，血常规及生化检查未见明显异常，胸部X线等检查未见明显异常。腹部MRI：右肾外上方可见一个椭圆形异常信号，边界尚清，大小约1.4 cm×1.5 cm，T1W1呈等信号，T2W1呈中高信号，DWI扩散受限，增强扫描未见明显强化，不除外小肾癌可能（图2）。

图2 病例2的MRI图像

2 手术方法

2例患者均行后腹腔镜肾部分切除术治疗，患者取健侧卧位，于患侧腋前线及腋后线肋缘下1 cm处、腋中线髂嵴上缘1.5 cm处分别置入3枚套管，建立腹膜后空间，气腹压力维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腰大肌内侧打开肾周筋膜，在肾脏中部背侧找到并游离肾动脉。切开肾周脂肪囊，游离肿瘤，保留肿瘤表面的脂肪组织。置入血管阻断钳夹闭肾动脉，剪刀距肿瘤边缘约0.5 cm，切除肾脏肿瘤、表面脂肪及部分肾实质。创面均采取双层缝合法，即以3-0可吸收倒刺线缝合创面/集合系统（肿瘤位置较深邻近集合系统者），以2-0可吸收倒刺线连续缝合肾实质，缝合完毕后以Hem-O-lock夹固定。松开血管阻断钳，如见活动性出血，可加强缝合。手术均顺利完成，手术时间分别为60、75 min，热缺血时间分别为18、20 min，术中出血量分别为20、30 ml。

3 术后检查结果及随访情况

2例患者均无术后出血、漏尿及继发感染等并发症。术后病理结果：均为TRCC。病例1：大体未见多房囊性结构，镜下由小管状及囊状结构紧密排列组成，被覆单层扁平、立方及鞋钉样细胞，部分细胞可见明显核仁，未见卵巢样间质。免疫组织化学染色结果：广谱细胞角蛋白AE1/AE3（1+），细胞角蛋白 7（cytokeratin 7，CK7）（灶 1+），细胞角蛋白 8（cytokeratin 8，CK8）（3+），细胞角蛋白 18（cytokeratin 18，CK18）（3+），细胞角蛋白 19（cytokeratin 19，CK19）（3+），高分子量角蛋白CK34βE12（灶 1+），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（2+），配对盒基因 2（paired box 2，PAX2）（散在 1+），配对盒基因 8（paired box 8，PAX8）（3+），波形蛋白（vimentin）（2+），α甲酰基辅酶 A 消旋酶（α-methylacyl-CoA racemase，AMACR，也称 P504S）（3+），Ki-67（+，＜5%）（图 3）。病例2：大体呈腺泡及小囊状结构，镜下肿瘤细胞质嗜酸，呈扁平、立方或鞋钉样，伴细胞质内空泡，细胞核轻-中度异型，核仁明显。免疫组织化学染色结果：中性肽链内切酶（neutral endopeptidase，NEP，又称CD10）（3+），CK18（2+），CK7（1+），CK8（3+），P504S（1+），PAX2（2+），PAX8（3+），Ki-67（+，＜5%），vimentin（2+）（图4）。2例肿瘤均累及肾被膜，未累及肾周脂肪，切缘均为阴性，术后分期均为T1a期。术前和术后3个月病例1的血肌酐水平分别为70、75 μmol/L，病例2的血肌酐水平分别为76、80 μmol/L。两例患者均接受同位素肾动态检查，病例1患肾术前和术后肌酐清除率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分别为56.1、50.6 ml/min，病例2患肾术前和术后eGFR分别为51.3、47.4 ml/min，术后较术前均有所下降。由于病例数少，统计学意义可能不大，需要更大样本量证实。术后随访时间分别为58、56个月，未发现肿瘤复发及转移。

图3 病例1的免疫组织化学染色图（×400）

4 讨论

图4 病例2的免疫组织化学染色图（×400）

1956年Masson描述了一种具有囊腔和靴钉样细胞的特殊类型的肾肿瘤，是关于TRCC最初的报道[2]。1997年MacLennan等[3]报道了13例具有上述形态的肾肿瘤，将其归类为集合管型肾细胞癌。其中8例在后来的研究中归入TRCC，这是一种兼具近曲小管和远端肾单位特征的新型肿瘤[4]。TRCC是肾细胞癌中的一种特殊的病理类型，临床极为少见，目前世界范围内报道100余例，国内仅报道20例，近几年也多有报道[5-10]。TRCC通常被认为是一种低度恶性肿瘤，但近年来有转移的病例报道[11-13]，肿瘤通常累及肾实质和（或）髓质。TRCC好发于成人，多于50～70岁之间，男女发病率之比为7∶1，左肾多见，临床常无明显体征或体检时偶然发现，少数病例表现为腹痛、血尿、腹胀等症状[14-15]。影像学特点包括超声、CT及MRI的相关报道较少，至今尚无大样本的研究总结。

研究认为，接受保留肾单位手术和根治性肾切除术的T1期肾癌患者的5年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但保留肾单位手术能够有效地保留肾功能，提高患者的生活质量[16]。腹腔镜下保留肾单位手术和开放手术治疗肾癌的效果相同，但腹腔镜下保留肾单位手术明显缩短了住院时间，降低了术后并发症发生率[17]。目前，腹腔镜下肾部分切除术已成为治疗T1期肾癌的标准术式[18]，但由于TRCC比较罕见，目前国内外尚无对于腹腔镜下肾部分切除术治疗TRCC的研究报道。

理想的肾部分切除手术需要同时达到肿瘤学治愈、最少的肾功能损伤及无手术并发症3项指标，即Trifecta标准[19]。传统观念认为，肿瘤切缘保留0.5～1 cm肾实质较为安全，但目前认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发[20]。刘勇等[21]研究认为，切缘控制在2～5 mm的安全性极高，＜2 mm会增加肿瘤复发的可能性，＞5 mm则会过多地切除肾单位，影响肾功能。而Zhang和Xie[22]的研究显示，在T1b期肾细胞癌中，1 mm的手术切缘足够切除原发肿瘤及其残留组织。Marszalek等[23]研究提示，只要能够在假包膜外完整将肿瘤切除或切除的肿瘤创面有一层完整的正常肾组织覆盖，就能达到肿瘤外科的根治性原则，没有必要对肾切面取活检。本研究中的2例患者手术中均于切缘5 mm处用剪刀剪除肿瘤，保持肿瘤边缘有正常肾组织覆盖，病理检查切缘均为阴性，随访期间未发现肿瘤复发及转移，提示对于T1期TRCC患者，行肾部分切除术是完全可行的。

有文献报道，后腹腔镜肾部分切除术术中热缺血时间是术后早期肾功能损害的独立危险因素，热缺血时间延长1 min，术后出现急性肾功能不全的风险就上升5%，出现4级慢性肾功能不全的风险升高6%[24]。也有研究显示，保留肾实质的体积是影响术后肾功能的决定性因素，而缺血时间则为次要因素，但上述研究结果均是在缺血时间小于30 min的病例中得出，不能误认为缺血时间不重要[25-26]。曹靖等[27]研究证实，热缺血时间≥30 min对术后肾功能损害较大，且早期总肾功能恢复缓慢。因此，临床医师需要在尽可能缩短热缺血时间的前提下尽量保留较多的肾组织，以降低对肾功能的损伤。

本研究中的2例患者术中热缺血时间分别为18、20 min，尽量保留了较多的肾组织，切除肿瘤之前及切除肿瘤之后分别应用甘露醇以保护肾功能。术后复查肾功能无明显下降。目前术前超选择性肾动脉分支阻断技术也已经应用于临床。多项研究表明，术前超选择性肾动脉分支阻断技术安全可靠，但目前国内尚无大样本量的研究证实，虽然该技术可能更好地保护肾功能，但创伤性较大，不能达到完全零缺血，增加了术中出血的风险[28-31]。因此，需要根据患者的血管情况、术者的手术熟练程度、术中患者情况等选择性实施。

本研究中应用V-Loc缝线联合Hem-O-lock夹进行创面缝合，V-Loc缝线具有单向倒刺功能，操作简化，缝合时可使创面快速闭合，无需打结，提高了缝合速度，缩短了手术时间，减少了术中出血[32]，缝合完毕后应用止血纱布覆盖。也有学者采用双极电凝对肾脏创面止血，尝试不缝合创面，但该方法仅适用于表浅部位（＜0.5 cm）的肿瘤[33]。本研究中的2例患者术后分别随访58个月和56个月，无肿瘤复发及转移，肾功能无下降。

综上所述，后腹腔镜肾部分切除术治疗TRCC是可行的，安全性较高，疗效明显，但仍需要更大样本的研究进一步证实。