复合麻醉对结肠癌手术患者麻醉效果及血流动力学的影响

杨卫，刘钊，刘有才，苏楠

郑州市第二人民医院1麻醉科，2普外科，郑州 450000

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，外科手术是其主要治疗方法[1]。腹腔镜结肠癌根治性切除术因具有创伤小、恢复快、术后肠梗阻发生率低的优点广泛应用于临床[2]。由于二氧化碳气腹在手术过程中会影响患者的呼吸和循环系统，从而升高患者血压，导致患者出现压力反应，因此，目前，全身麻醉是腹腔镜根治性结肠癌切除术的首选麻醉方式[3]。研究表明，全身麻醉使下丘脑至大脑皮层投射系统和大脑皮层边缘系统受到抑制而不能有效阻断交感神经低级中枢的传导[4]。然而，全身麻醉不能完全阻断患者的交感神经-肾上腺髓质系统，导致患者手术过程中的应激反应强烈，影响血压和血糖水平，手术难以顺利进行。硬膜外麻醉可以阻断交感神经低位中心的传导，从理论上讲可以减少由气腹引起的血液动力学变化[5]。为了探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉在腹腔镜结肠癌根治手术中的麻醉效果及对患者血流动力学的影响，本研究采用单盲法对本院80例择期拟实施腹腔镜结肠癌根治手术的结肠癌患者进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年3月郑州市第二人民医院收治的80例结肠癌患者。纳入标准：①结肠癌的诊断标准参考《外科学》第七版[6]中的相关标准；②均经腹部计算机断层扫描（CT）、结肠镜检查证实为结肠癌；③在本院择期实施腹腔镜下结肠癌根治手术；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；⑤TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①合并腹腔感染；②合并肠梗阻、肠穿孔；③已发生远处转移；④近6个月内有开腹手术史或创伤史。采用随机数字表法将80例结肠癌患者分为研究组（行全身麻醉复合硬膜外麻醉）和对照组（行单纯全身麻醉），各40例。研究组中，男26例，女14例；年龄38～69岁，平均（55.3±8.5）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（23.0±2.0）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。对照组中，男22例，女18例；年龄41～69岁，平均（57.0±8.0）岁；平均 BMI为（22.8±2.4）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级19例，Ⅲ级2例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉及手术方法

对照组患者行单纯全身麻醉，使用全静脉靶控输注技术，行气管插管，丙泊酚浓度为 2.5～3.5 μg/ml，进行全身麻醉诱导和维持。瑞芬太尼浓度为3～5 ng/ml，脑电双频指数（bispectral index，BIS）为40～60，呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）为 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并根据肌肉松弛情况间歇地添加溴化罗库溴铵。研究组患者行全身麻醉复合硬膜外麻醉，全身麻醉时患者取截石位，给予依托咪酯0.3 mg/kg等药物静脉滴注，气管插管完成后行机械通气，持续泵入丙泊酚6 mg/kg，术中根据患者麻醉程度补充盐酸芬太尼，以维持麻醉效果。进行左侧硬膜外穿刺，上腹部手术穿刺间隙T10～11（腰椎位置），下腹部手术穿刺间隙T11～12，将硬膜外导管置于头侧，给予2%利多卡因3～5 ml，于全身麻醉前将平面控制在T6以下的水平，并且每40～50分钟向硬膜外添加1%利多卡因6～8 ml。

手术方法：患者采取截石位，建立气腹，维持压力在13～15 mmHg，采用三孔法，在患者的脐下以及左右麦氏点做观察孔和辅助孔，置入腹腔镜、超声刀和操作钳，确定肿瘤的大小和位置，分离患者肿瘤的近端与肠系膜和腹膜后夹毕血管。将患病肠段的近端10 cm切除并吻合。手术后及定期进行抗感染治疗后，应定期进行引流和缝合。

手术后，停止全身麻醉泵，患者恢复自然呼吸后给予新斯的明，潮气量和呼吸频率稳定后拔除气管导管。术中短暂性低血压静脉注射5～10 mg麻黄碱；术中高血压给予乌拉地尔10～25 mg，并调整麻醉深度。手术结束前30分钟静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉诱导前（T0）、插管后（T1）、术中60 min（T2）、拔管5 min后（T3）的血流动力学指标的变化情况，血流动力学指标包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），记录两组患者术中麻醉药物（丙泊酚、罗库溴铵用量、瑞芬太尼）使用量、苏醒时间、血管活性药物（麻黄碱、乌拉地尔）使用率，比较两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标的比较

T0和 T3时刻，两组患者的 MAP、HR、SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T1、T2时刻，两组患者的MAP、HR水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者 T1、T2、T3时刻的MAP水平与T0时刻比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T1、T2时刻的HR与T0时刻比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的MAP水平、HR组间比较，差异均有统计学意义（F组间=7.291、6.682，P组间＜0.01）；两组患者不同时间点的MAP水平、HR比较，差异均有统计学意义（F时间=11.528、9.401，P时间＜0.01）。两组患者的MAP水平在组间和时间上均存在交互作用（F组间×时间=4.820、5.502，P组间×时间＜0.01）。两组患者的SpO2水平组间比较，差异有统计学意义（F组间=0.593，P组间＞0.05）；两组患者不同时间点的SpO2水平比较，差异有统计学意义（F时间=2.291，P时间＞0.05）。两组患者的SpO2水平在组间和时间上不存在交互作用（F组间×时间=1.548，P组间×时间＞0.05）。（表1）

表1 两组患者MAP水平、HR和SpO2水平的比较（±s）

表1 两组患者MAP水平、HR和SpO2水平的比较（±s）

注：a与同一时间点对照组比较，P＜0.05；b与本组T0时刻比较，P＜0.05

M A P（m m H g）T 0 T 1 T 2 T 3 9 8.1±4.7 8 6.2±4.0 a b 8 4.3±3.6 a b 9 3.2±4.8 b 1 0 0.0±5.2 8 2.7±4.5 b 8 1.0±4.6 b 9 1.9±5.2 b H R（次/分钟）T 0 T 1 T 2 T 3 7 7.2±7.4 7 9.2±6.0 a b 7 0.4±8.0 a b 7 5.2±6.9 7 5.8±6.9 8 4.1±7.0 b 6 6.2±7.5 b 7 7.1±7.4 S p O 2（%）T 0 T 1 T 2 T 3 9 8.3±1.1 9 7.8±1.3 9 7.6±1.3 9 8.0±0.8 9 8.6±1.0 9 7.6±1.0 9 7.3±1.2 9 8.2±1.0研究组（n=4 0）对照组（n=4 0）

2.2 两组患者苏醒时间及麻醉药物、血管活性药物使用情况的比较

研究组患者的苏醒时间短于对照组，丙泊酚用量、罗库溴铵用量均少于对照组，乌拉地尔使用率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的瑞芬太尼用量和麻黄碱使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者苏醒时间、麻醉药物用量及血管活性药物使用率的比较

2.3 两组患者术后不良反应发生情况的比较

研究组患者的术后不良反应发生率为10.00%（4/40），与对照组的20.00%（8/40）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

临床上，结肠癌具有较高的病死率，是一种相对常见的胃肠道恶性肿瘤，患者早期临床症状不明显[7]。若不及时治疗，结肠癌细胞的持续恶性生长和繁殖会导致患者的排便出现异常，且结肠癌细胞逐渐转移扩散渗入周围器官，患者会出现尿路刺激、会阴部疼痛和下肢浮肿等症状[8-9]。腹腔镜手术是结肠癌的主要治疗方法，与传统的开放手术相比，该方法具有手术切口较小、患者术后恢复较快、住院时间较短和预后更好的特点[10]。腹腔镜手术治疗具有清晰的手术视野，并且对患者肿瘤的内部结构清晰可见，有利于手术操作，并减少对患者腹部血管的损害[11]。

目前，结肠癌根治性手术的麻醉方法包括全身麻醉、硬膜外麻醉和联合麻醉。本研究旨在观察何种麻醉方法的效果最好。全身麻醉会抑制下丘脑和大脑皮层的投射系统，但在手术区域的刺激下，肾上腺和脑垂体髓质分泌的激素会增加，应激反应显著[12-13]。当两种方法联合时，硬膜外麻醉可以阻滞疼痛的主要传入途径，从而减少所引入的疼痛刺激；全身麻醉主要通过抑制中枢神经系统次级传输途径引入的有害刺激，从而抑制应激反应的发生。研究发现，腹腔镜检查期间，气腹和特殊姿势会引起人体产生压力反应[14-16]。气腹增加了患者的胸腔内压力，降低了心输出量，提高了外周静脉阻力，但是，在二氧化碳气腹增加腹压的情况下，患者的术中应激反应会进一步加重，容易出现高碳酸血症[17-18]。因此，手术期间，应密切监测MAP、HR和SpO2，并及时调整患者的呼吸参数。

本研究结果显示，复合麻醉的血液动力学波动程度较全身麻醉更低，并且具有相对稳定的血液动力学状态，原因是全身麻醉与硬膜外麻醉相结合可以有效地影响交感神经-肾上腺延髓系统，抑制人体的压力反应，并可以避免患者的HR和血压出现较大的波动。但是，行硬膜外麻醉会使血小板含量降低，凝血功能异常，若患者长时间服用抗凝剂，则应严格避免行硬膜外麻醉。行复合麻醉的患者的丙泊酚、乌拉地尔和罗库溴铵的使用量均少于行全身麻醉的患者，且术后苏醒时间缩短，这与全身麻醉联合硬膜外麻醉有关，其为患者提供了良好的麻醉和血液动力学状态，为操作者提供了良好的手术条件，并减少了全身麻醉药物的用量。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义，且均无严重不良反应发生。行全身麻醉复合硬膜外麻醉的患者的不良反应较少，是由于硬膜外麻醉阻滞了疼痛的主要传入途径，并减少疼痛刺激，因此，通过次级途径引入的有害刺激在全身麻醉时于中心被抑制，患者体内的麻醉药物快速代谢，有效减少了患者术后各种不良反应的发生，减少麻醉药物对人体的毒性作用。

目前，临床上在全身麻醉复合硬膜外麻醉对结肠癌手术患者的研究多针对术中患者麻醉效果和术后不良反应发生率的比较[19-20]。基于此，本研究还对手术前后患者的血流动力学指标进行比较，对全身麻醉复合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉在维持血流动力学的稳定性方面的作用机制进行分析。

综上所述，在腹腔镜结肠癌根治手术中，全身麻醉复合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉更有利于维持血流动力学的稳定性，减少麻醉药物的用量，缩短术后苏醒时间。本研究的研究样本量较少，需要进一步加大样本进行研究，特别是关注老年患者的研究。