高危型人乳头瘤病毒联合液基薄层细胞学检查在宫颈病变筛查中的应用效果

王会军，王威，董建华

黄河中心医院妇产科，郑州450003

宫颈癌及宫颈高度病变具有较高的发病率，宫颈癌及宫颈高度病变导致的恶性临床结局的发生率亦随之呈上升趋势[1-3]。早期诊断能够改善宫颈癌及宫颈高度病变患者的临床结局[4-5]。高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持续感染是导致妇女宫颈癌发生的关键因素，通过评估宫颈上皮细胞HPV感染的风险，能够评估HPV感染导致宫颈病变的潜在可能[6]。液基薄层细胞学检查（thin-layer liquid-based cytology，TCT）能够通过宫颈刷评估宫颈上皮细胞的病变情况，进而从病理学角度分析宫颈病变的发生风险[7]。目前，有研究探讨了HPV或单独宫颈细胞学筛查在宫颈病变诊疗过程中的应用价值，认为HPV或宫颈细胞学筛查能够显著提高对宫颈病变的筛查效能[8-9]，但对于HPV或TCT检测影响因素的分析不足。为了揭示HPV或TCT在宫颈病变筛查过程中的作用，本研究选取3400例宫颈病变筛查者，探讨了HPV或TCT在宫颈病变筛查中的作用，并分析了HPV或TCT筛查的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月黄河中心医院收治的宫颈病变筛查者。纳入标准：①有性生活史；②年龄大于18岁；③行HPV、TCT检查，且任意一项检查阳性者行阴道镜病理检查。排除标准：①有宫颈手术史或子宫切除史；②有盆腔放射治疗史；③临床资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入3400例宫颈病变筛查者，年龄为19～72岁，平均年龄为（50.25±8.91）岁。

1.2 宫颈细胞学检查

采用华莱斯医疗器械有限公司生产的一次性宫颈刮片毛刷采集患者宫颈管及宫颈口细胞，并由2名以上具有丰富经验的病理科主治及以上职称医师联合诊断，诊断内容包括不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）增生、不典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）、不能排除的高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的不典型鳞状上皮细胞、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）。

1.3 HPV-DNA检查

采用凯普生物化学有限公司的采样工具包从宫颈管采集标本，进行第二代杂交捕获（hybrid captureⅡ，HC-Ⅱ）检测操作并作出分析。检测目前已知的高危型HPV。HPV-DNA含量≥1.0 ng/L判定为阳性。

1.4 观察指标

以病理学检查结果作为金标准，观察HPV、TCT对3400例宫颈病变筛查者的筛查情况。比较HPV、TCT筛查阳性者宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）I～Ⅲ级患者的比例，不同CIN亚型宫颈病变患者中HPV和TCT同时阳性的比例，以及不同年龄宫颈病变患者HPV、TCT及二者联合筛查的阳性率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

病理诊断结果显示：3400例宫颈病变筛查者中，CINI级192例，Ⅱ级121例，Ⅲ级66例，宫颈鳞状细胞癌4例。

2.2 HPV、TCT筛查情况

3400例宫颈病变筛查者中，HPV筛查阳性者522例，阳性率为15.35%；TCT筛查阳性者144例，阳性率为4.24%。HPV联合TCT筛查阳性者66例，阳性率为1.94%。

2.3 HPV、TCT筛查阳性者宫颈病变亚型的比较

HPV联合TCT筛查阳性者中CINI～Ⅲ级患者的比例高于单纯HPV、TCT筛查阳性者中CINI～Ⅲ级患者的比例，差异均有统计学意义（χ2=32.913、42.611，P＜0.05）；单纯HPV筛查阳性者中CINI～Ⅲ级患者的比例高于单纯TCT筛查阳性者中CINI～Ⅲ级患者的比例，差异有统计学意义（χ2=5.461，P＜0.05）。三种检查方式筛查阳性者中CINI～Ⅲ级的比例比较，差异有统计学意义（χ2=43.329，P＜0.01）；三种检查方式筛查阳性者中宫颈鳞状细胞癌患者的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 HPV、TCT单独及联合筛查阳性者的宫颈病变情况

2.4 不同CIN亚型宫颈病变患者HPV联合TCT阳性率的比较

CINⅢ级宫颈病变患者中HPV联合TCT筛查的阳性率为56.06%，高于CINⅡ级和I级宫颈病变患者，差异均有统计学意义（χ2=82.164、51.848，P＜0.05）。不同CIN亚型宫颈病变患者中HPV联合TCT筛查阳性的患者的比例比较，差异有统计学意义（χ2=102.790，P＜0.01）。（表2）

表2 不同CIN亚型宫颈病变患者的HPV联合TCT筛查阳性情况

2.5 不同年龄宫颈病变患者HPV、TCT单独及联合筛查阳性情况的比较

年龄＜50岁的宫颈病变患者HPV、TCT单独筛查的阳性率均高于年龄≥50岁的宫颈病变患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄宫颈病变患者HPV联合TCT筛查的阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.6 不同年龄宫颈病变患者HPV、TCT及联合筛查阳性者CIN亚型的比较

不同年龄的单纯HPV筛查阳性、单纯TCT筛查阳性、HPV联合TCT筛查阳性者中CINI～Ⅲ级宫颈病变患者的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表3 不同年龄宫颈病变患者HPV、TCT单独及联合筛查阳性情况的比较[ n（%）]

表4 不同年龄HPV、TCT及联合筛查阳性者CIN亚型情况

3 讨论

宫颈高危型HPV感染或长期多次人工流产均能够增加宫颈上皮细胞损伤的发生风险，增加宫颈上皮细胞异常病变的可能[10-12]。在不洁性生活或过早性生活的群体中，宫颈上皮细胞生理屏障的损害更为明显，宫颈病变甚至宫颈癌的发生风险亦可明显上升[13-14]。宫颈癌及宫颈高度病变是影响女性群体生存的重要疾病，而对宫颈癌及宫颈高度病变的早期诊断能够为临床宫颈癌手术治疗方案的选择提供契机。宫颈癌及宫颈高度病变的筛查能够在宫颈病变的三阶梯诊疗规范过程中发挥作用，特别是对早期宫颈病变的筛查，能够在宫颈锥切的基础上实现对宫颈病灶的切除，从而阻断宫颈上皮内瘤变的进展，改善宫颈病变患者的预后。虽然关于高危型HPV在宫颈病变诊疗过程中的作用已有研究，认为高危型HPV的筛查能够显著提高早期宫颈病变的筛查效果，但关于年龄因素对于宫颈癌及宫颈高度病变筛查效果的影响仍然缺乏。

HPV能够通过整合宫颈上皮细胞影响宫颈上皮细胞内P16蛋白等的转录翻译，进而影响宫颈上皮细胞的病变过程。长期的临床随访观察发现，HPV还能够通过影响E6/E7蛋白的转录，从而影响宫颈上皮细胞内促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信号通路的激活，增加上皮细胞异常病变的发生风险。TCT通过上皮细胞的形态学改变进而评估宫颈细胞病变的发生风险。TCT对宫颈细胞核异型性的判断能够在细胞病理学水平实现对于宫颈病变的早期诊断和筛查[15-16]。有研究者探讨了TCT在宫颈病变诊疗过程中的作用，认为TCT能够提高高级别宫颈鳞状上皮病变的筛查效果[17-18]，但对于不同年龄患者中HPV、TCT筛查效果的分析较少。

本研究发现，在筛查宫颈病变的过程中，HPV筛查的阳性率相对较高，而TCT筛查的阳性率维持在5%左右，这提示多数宫颈鳞状上皮病变可合并HPV感染，高危型HPV感染是促进高级别宫颈鳞状上皮病变进展的核心因素。临床上，对于怀疑宫颈高级别病变的人群应尽早行高危型HPV筛查。本研究发现，单一HPV阳性的患者比例明显高于单一TCT阳性患者，表明HPV筛查的阳性率相对较高；而HPV联合TCT筛查的阳性率高于单一HPV或TCT筛查，表明临床上通过联合进行HPV和TCT检查，可显著提高宫颈病变的阳性筛查率。这主要是因为HPV与TCT能够在病毒筛查和细胞学筛查方面优势互补，避免单一指标筛查导致的宫颈病变的漏诊。本研究还探讨了年龄对于HPV、TCT筛查的影响，发现在年龄小于50岁的群体中，单纯HPV、TCT筛查的阳性率明显高于年龄大于50岁的患者，表明年龄是影响单纯HPV、TCT筛查阳性率的主要因素。这主要是由于年龄小于50岁的人群，其性生活相对活跃，HPV感染风险较高，宫颈细胞长期机械性损伤的频率较高，从而增加了宫颈病变的发生风险。有研究者认为，在年龄小于50岁的人群中，HPV、TCT筛查的总体阳性率可超过15%，特别是相比于年龄大于55岁的群体，HPV、TCT筛查的效果更加显著[19-20]。在不同年龄群体中，单纯HPV阳性、单纯TCT阳性、HPV和TCT同时阳性者CINI～Ⅲ级宫颈病变患者的比例比较，差异无统计学意义，表明年龄并不会影响HPV、TCT的筛查效果，提示HPV、TCT筛查具有稳定性。

综上所述，HPV联合TCT筛查宫颈癌及宫颈高度病变的效果优于HPV、TCT单独检测，在宫颈癌及宫颈高度病变的筛查中具有较好的应用价值，值得临床应用。