20例腹膜后肿瘤误诊为妇科肿瘤的原因分析

2020-08-12李娅谢岚张丽解红敏

癌症进展 2020年9期

李娅，谢岚，张丽，解红敏

北京市仁和医院妇科，北京 102600

腹膜后肿瘤在临床上少见，占全身肿瘤的0.3%～1.0%[1]，当仅以盆腔肿瘤为表现形式时，常误诊为妇科肿瘤[2]。腹膜后肿瘤位置深且隐蔽，肿瘤进展较大时而无明显压迫症状，因此，往往不易引起重视[3]。妇科检查或B超检查时，腹膜后肿瘤常因与卵巢或子宫肿瘤不易鉴别而误诊[4]。文献报道，腹膜后肿瘤术前诊断率为32%～80%[5]。本研究回顾性分析20例腹膜后肿瘤误诊为妇科肿瘤患者的临床资料，探讨误诊原因，旨在为临床诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2020年1月于北京市仁和医院住院治疗的腹膜后肿瘤患者。纳入标准：术前诊断为妇科肿瘤，经手术及病理检查确诊为腹膜后肿瘤；临床资料完整。依据纳入标准，本研究共纳入20例腹膜后肿瘤患者。

1.2 观察指标

收集患者的临床资料，包括年龄、主诉、病史、查体、影像学检查[超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）]结果、肿瘤标志物[糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）]水平、手术方式、肿瘤大小和位置、术后病理结果，分析误诊原因，总结经验教训。

2 结果

2.1 患者主诉、查体及影像学检查结果

20例患者的年龄为28～62岁，平均年龄为（45.4±9.2）岁，其中6例绝经。13例患者因体检发现附件肿物，追问病史，患者平时偶有明显腹胀，未在意，未及时就诊。3例患者自扪及腹部包块，病程为2～6个月，4例患者因腹痛、腹胀就诊而发现，病程为3～6个月。术前均行妇科检查，提示肿物活动度较差；行超声检查，提示妇科肿瘤；8例患者行盆腔CT检查，13例患者行盆腔MRI检查，均未明确诊断腹膜后肿瘤。（表1）

2.2 肿瘤标志物水平、手术方式及病理结果

20例患者中，1例患者的血清CA19-9水平升高至90.6 U/ml，1例患者的血清CA125水平升高至38.5 U/ml，其余结果均在正常范围内。4例患者行开腹探查术，16例患者行腹腔镜探查术，术中均见肿瘤位于后腹膜，请普外科医师协助切除肿瘤。18例患者肿瘤完全切除，2例患者因肿瘤与周围血管关系密切，仅行部分切除。术后病理结果提示：侵袭性血管黏液瘤2例，平滑肌瘤4例，皮样囊肿1例，脂肪肉瘤2例，神经鞘瘤3例，良性畸胎瘤3例，间皮来源的良性囊肿2例，脂肪瘤1例，良性浆液性囊肿1例，副神经结瘤伴出血1例。（表2）

2.3 误诊原因分析

腹膜后肿瘤较少发生，本研究中的患者大多无症状，而在体检时发现，部分患者可自扪及腹部包块和腹部胀痛，临床症状与妇科肿瘤相似，无特异性，易误诊为妇科肿瘤。肿瘤标志物对于恶性肿瘤具有诊断价值，对于良性肿瘤无法进行鉴别，本研究中的患者肿瘤标志物大多正常，容易误诊。本研究中第1、3、7、8、12、13、14、15、16、19、20例患者超声提示妇科肿瘤，CT、MRI只提示肿物来源于盆腔，未明确肿物具体来源，术前应更进一步多科室会诊，正确解读影像定位。第2例患者的MRI提示恶性不除外，虽然未确诊为腹膜后肿瘤，但卵巢癌患者易出现腹腔积液和肿瘤标志物升高，而腹膜后肿瘤腹腔积液罕见，且肿瘤标志物一般不高，应进一步明确诊断。第10例只做了超声检查，未进一步检查CT或MRI。第4、5、6、9、11、17、18例患者的超声及CT、MRI均提示妇科肿瘤，辅助科室及临床医师对于影像定位、解剖结构及腹膜后肿瘤认识不足，所以造成了误诊。

3 讨论

腹膜后肿瘤可发生于任何年龄，高发年龄为50～60岁，男性多于女性[5]。由于盆腔较狭窄，邻近脏器多，大血管、淋巴、神经解剖关系复杂，腹膜后肿瘤患者出现临床症状时常表现为盆腔包块，常误诊为妇科肿瘤。腹膜后肿瘤早期多无症状，直到肿瘤很大时才被发现。有学者将腹膜后肿瘤的影像学特征归纳如下[6-7]：①盆腔内输尿管向中间或向前移位（卵巢肿瘤是将输尿管向侧、后方移位）；②髂外血管消失或被包绕；③盆底肌肉肿胀增厚；④直肠移位。针对小于2 cm的腹膜后病变，无论是经腹还是腔内超声的灵敏度均较差，需要结合MRI和增强CT等方式或进行外科评估来明确肿瘤的性质和来源，最终定位、定性还需要病理确诊。手术切除是腹膜后肿瘤的首选治疗方案，术中应尽可能地彻底切除[8-9]。术前若进行组织学检查，应经阴道或经直肠等腹膜外途径进行，切忌经腹活检。

本研究中患者大多无不适症状，13例患者为体检发现，3例患者自扪及包块，4例患者出现腹痛、腹胀，临床表现无特异性[10]。妇科肿瘤粘连严重时，查体包块活动度也较差，两者很难鉴别。为预防误诊，应仔细询问病史，查体时如果肿块可推动说明肿瘤来源于卵巢可能性大，若肿瘤位置固定、不易推动，位置较高、紧贴盆壁或位于子宫后方，或肛诊时肿瘤凸向后盆腔，则提示肿瘤有可能来源于腹膜后[11]。

B超能够发现临床尚未触及的肿块，显示肿块的部位、大小、数目、形态及与周围组织的关系。CT增强扫描对确定大血管有无浸润具有很大帮助，能够明确肿块位置、大小、周围脏器与大血管是否受到侵犯，对于腹膜后微小病变尤其是小于1 cm的病变具有较强的空间分辨力。MRI可行冠状面、矢状面、水平面成像，定位和定性诊断价值大。国外通过对比研究，发现MRI对腹膜后肿瘤的诊断率可达90%，而CT的诊断率仅为80%[4,11-12]。术前不除外腹膜后肿瘤的应及时联系外科、影像科等进一步详细排查[13]。影像学检查尤其是超声，如果提示双侧卵巢正常大小的附件区包块，应考虑腹膜后肿瘤的可能，诊断过程中要尽可能地显示卵巢。对于绝经患者，卵巢已萎缩，如果肿瘤较大，卵巢显示有难度，定位会很困难，容易误诊[14]。

表1 20例腹膜后肿瘤患者的主诉、查体及影像学检查结果

妇科肿瘤标志物仅对排除恶性肿瘤具有价值，对于良性肿瘤无法进行鉴别。因此，对于考虑为恶性肿瘤的患者，如果CA125、CA19-9水平不高，且患者无腹腔积液时，应考虑腹膜后肿瘤的可能。对盆腔肿瘤患者行肿瘤标志物检查，不仅可以鉴别肿瘤的良恶性，还可判断肿瘤是否来源于卵巢[9]。如果患者的影像学特征不典型（如肿瘤实性为主、大血管移位、肿瘤位于直肠后等），且CA125水平不高，则需要仔细观察子宫和肿瘤之间有无清晰分界、有无直接相联系的血管及其与脊柱的关系，有助于正确分辨正常盆腔与腹膜后肿瘤[15]。本研究中的患者均行肿瘤标志物检测，其中1例患者CA19-9水平升高至90.6 U/ml（正常值为0～35 U/ml），1例患者的CA125水平升高至38.5 U/ml（正常值为0～35 U/ml），其余肿瘤标志物均在正常范围内。