腹腔镜腹股沟疝修补术中血管损伤的预防与处理

姜 宁

(山东省立第三医院胃肠外科，山东 济南，250031)

腹股沟疝是普通外科常见病，腹股沟疝修补术经历了传统开放疝修补术、开放无张力疝修补术、腹腔镜腹股沟疝修补术的演变。临床常见的腹腔镜腹股沟疝修补术式包括腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)与经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)。与传统手术相比，腹腔镜疝修补术的修补层次更加合理，创伤更小，术后不适感、异物感更低，康复速度更快[1-3]。在TEP与TAPP术中，血管损伤尤其严重血管损伤虽然发生率不高，但文献中仍时有报道，并且一旦处理不当，极易对患者造成严重后果甚至形成医疗纠纷。本文回顾分析2015年5月至2019年5月我科腹腔镜腹股沟疝修补术中所发生的20例血管损伤患者的临床资料，以期总结经验，指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例患者中男16例，女4例；21～78岁，平均(51.2±15.3)岁。左侧腹股沟疝8例，右侧腹股沟疝9例，双侧腹股沟疝2例，股疝1例。其中TEP术中损伤9例，TAPP术中损伤11例。精索血管损伤5例，输精管动脉损伤3例，腹壁下血管4例，死亡冠血管3例，股静脉损伤2例，耻骨后静脉丛3例。本研究通过山东省立第三医院伦理委员会审批。患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 腹腔镜下腹股沟疝修补术均按照标准的TEP或TAPP施术。

1.2.2 出血的处理 (1)精索血管及输精管动脉损伤：本研究中发生5例精索血管损伤，其中TEP组2例，TAPP组3例；输精管动脉损伤3例，TEP组2例，TAPP组1例；均为术中分离疝囊时出现，术中均电凝烧灼止血成功。(2)腹壁下血管损伤：可分为穿刺Trocar时损伤与术中操作时损伤。本研究中发生4例腹壁下血管损伤，2例发生于TAPP穿刺Trocar时，手术结束时发现沿Trocar及操作器械持续性滴血，拔除Trocar仍见持续渗血，采用腹壁穿刺钩针，自腹壁外向腹壁穿刺孔两边全层穿刺，收紧缝线后全层结扎后止血成功；2例发生在TAPP手术操作过程中，电凝钩分离腹膜时误损伤腹壁下血管，术中分离显露损伤血管后用Hem-o-lok夹闭，成功止血。(3)死亡冠血管损伤：本研究中发生3例，1例发生于TAPP术中，出血量约300 mL，予以压迫后反复缝扎止血；2例发生于TEP 术中，中转开放缝扎止血成功。(4)股静脉损伤：本研究中发生2例，均发生于TAPP术中，探明破口后镜下用4-0 Prolene线缝合，成功止血。(5)耻骨后静脉丛出血：本研究中发生3例，均发生于TEP术中，术中用电凝钩或超声刀止血成功。

1.3 观察指标 术中止血情况；术后并发症情况，有无再出血、局部血肿形成或深静脉血栓形成等；随访情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，组间样本率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α为0.05。

2 结 果

20例患者术中均止血成功。术后发生阴囊血肿2例(发生于精索血管损伤1例，输精管动脉损伤1例)，经保守治疗后血肿吸收消失。腹壁血管损伤的患者中2例术后见腹壁局部淤青，保守治疗后无继续出血征象。死亡冠血管损伤的患者中1例术后1个月CT提示局部混合回声包块，继续保守治疗后好转。股静脉损伤2例，术后未再出血或形成髂股静脉血栓。术后随访1个月，均无局部再出血发生；股静脉损伤者随访3个月，无下肢深静脉血栓形成。腹腔镜腹股沟疝血管损伤构成比见图1。TEP与TAPP两种术式间血管损伤情况见表1。

表1 TEP与TAPP两种术式血管损伤情况的比较[n(%)]

3 讨 论

随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜腹股沟疝修补术开展的越来越广泛，相对开放手术，腹腔镜下疝修补术具有创伤小、术后康复快等优势，但腔镜手术的术野及操作空间相对狭窄，术中一旦发生血管损伤，有时处理不像开放手术那样从容，易导致严重后果。因此，充分认识术中出血，提高警惕，积极预防术中出血并及时准确地处理术中出血至关重要。

3.1 精索血管及输精管动脉损伤 精索由输精管及精索血管组成，在腹腔镜疝修补术视野中，输精管位于内侧，精索血管位于外侧，分离疝囊时需做到“精索腹壁化”[4]，精索血管包括睾丸动静脉，输精管上有输精管动脉包绕，这些血管损伤后极易出血(图2)，但通常出血量不大，多发生于分离疝囊时因解剖不清、局部粘连较重或分离时用力不当所致。同时，由于这些血管均较细小，术中能量器械完全可止血。预防措施：在“腹壁化”分离过程中，注意保持解剖层次清楚，分离动作轻柔。根据笔者经验，尤其初学者，TEP术中难点有两个，一是腹膜前间隙空间的建立，二是疝囊的分离或“精索腹壁化”，精索血管或输精管动脉的损伤往往发生在疝囊分离过程中，有时导致分破疝囊，甚至无法完成后续分离，或损伤精索血管、输精管动脉，导致视野不清，增加了手术难度。分离成功的关键，除对解剖层次充分理解外，还在于腹横筋膜的充分打开，只有充分切开腹横筋膜，疝囊的游离才会简单的多。相对而言，TAPP手术操作及解剖层次的辨认要简单一些，因其操作空间更大，视野更好。对于较大的疝囊，可在分离出精索血管及输精管后，横断疝囊，远端旷置，避免游离创面过大导致术后形成阴囊血肿。

3.2 腹壁下血管损伤 腹壁下血管包括腹壁下动、静脉，体表投影为腹股沟韧带中点处走向脐部方向(图2)。穿刺Trocar时损伤腹壁下血管，多发生于TAPP术中穿刺两侧副操作孔时，表现为沿Trocar持续性渗血，或手术结束拔除Trocar后，切口持续渗血。对于这种出血，局部电凝或超声刀止血不易成功，且效果不确切，采用腹壁穿刺钩针穿刺后全层缝扎效果确切可靠。而术中操作直接损伤腹壁下血管在TAPP及TEP术中均可发生，往往因术中辨认解剖层次不清所致，一旦损伤，处理时推荐游离显露血管后直接用Hem-o-lok夹闭或腹腔镜下缝扎出血血管，止血效果确切。不推荐电凝止血，因腹壁下血管较粗大，电凝止血一般很难成功，即使止血成功，术后焦痂脱落后，往往形成二次出血，造成不必要的麻烦。预防措施：穿刺Trocar时应具有腹壁下血管走行的概念，两个副操作孔穿刺在腹直肌外缘为宜，不要经腹直肌穿刺；手术操作开始前、操作结束后注意观察穿刺孔有无渗血，如果观察不仔细，极易疏忽正在发生的出血，导致术后出现腹壁血肿甚至失血性休克，造成严重后果。术中切开腹膜或锐性分离时一定注意腹壁下血管走向，避免在显示不清的情况下，在腹壁下血管走行的区域直接进行切割或烧灼等操作。

3.3 死亡冠血管损伤 死亡冠血管是指髂外血管与髂内血管的吻合支，包括髂外或腹壁下动静脉血管与闭孔血管的吻合支及异常起源的闭孔动静脉(图3)。分为动脉型、静脉型及混合型[5]，死亡冠血管一旦术中发生损伤，由于血管断端回缩、双重供血等原因导致止血困难。本文中1例于TAPP术中发生，纱布压迫后，多次缝扎止血；2例发生于TEP术中，因TEP操作空间狭小，难以显露，中转开放止血。预防措施：术中分离耻骨膀胱间隙时应有死亡冠血管的概念，分离时以钝性分离为主，看清有无死亡冠血管的存在，不要盲目锐性切割或烧灼；手术器械避免沿耻骨支或反复滑动；如需固定补片，尽量以生物胶为主，避免在耻骨梳韧带上打钉；一旦发生出血，镜下不能控制时应迅速中转开腹，必要时联系血管外科协助处理。

3.4 股血管损伤 股血管损伤发生率不高，但一旦发生，尤其股动脉损伤，往往出血凶猛，如处理不及时，可导致严重后果。本文发生2例股静脉损伤，由于股静脉压力低，且由于术中气腹压力的存在，出血量并不多，视野中可见明显的静脉破口，术中分离钳钳夹血管破口，用Prolene线缝合修补。如果为股动脉损伤，出血量往往比较凶猛，笔者尚未遇到。不论股动、静脉损伤，一旦损伤应尽快控制出血，及时处理。此外，股静脉损伤时需注意避免破口长期暴露在视野中，以免继发气体栓塞。如处理不满意，尽快中转开腹，压迫出血部位，显露股血管，心耳钳控制出血后，用4-0 Prolene线缝合出血部位[6-7]或联系血管外科处理。预防措施：输精管与精索血管围成的区域内有髂外动静脉通过，被称为危险三角(图2、图4)，术中首先应保持良好的解剖层次，确认危险三角区域；其次，避免在危险三角直接进行电凝、电切、缝合、钉合等操作。此外，打开腹膜前环及游离膀胱外侧，也就是输精管内侧位置时，注意髂静脉经此过，一定看清层次，不要误伤。

3.5 耻骨后静脉丛损伤 多发生于术中分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的过程中，系间隙游离过深所致。此静脉丛位于耻骨膀胱间隙的深面，向前与阴部静脉交通，向后与直肠静脉丛或子宫阴道静脉丛交通[8-10]。在大多数文献中，往往将此处描写为一旦出血，止血困难。实际在笔者与泌尿外科同行的交流中认为(泌尿外科在行前列腺切除手术时，进入的是同一层次)，第一，此静脉丛也被称作阴茎背侧静脉丛(图5)，位置比较深，除非刻意显露前列腺，否则腹腔镜疝修补术中在已经显露耻骨联合作为解剖标志的情况下，一般不会游离如此深入；第二，此静脉丛出血时，以缝扎止血为主。在实际的操作中，我们很难见到该静脉丛，有时我们所说的耻骨后静脉丛实际上是膀胱表面脂肪层中的粗大静脉，包括本研究中发生的3例，实际均是这种情况。此时可使用能量器械处理，可成功止血。

3.6 其他血管损伤 TEP术中，镜推法建立腹膜前间隙空间时，尤其初学者常会遇腹膜前组织的渗血，多系进入间隙过浅所致，正确的游离空间应在腹横筋膜前层与腹膜之间[11]，此类出血多为渗血，往往量不大，多能自行停止，如有明显的出血点时，可用电凝止血。TAPP术中，有时会出现如大网膜血管损伤、肠系膜血管损伤等，多发生于气腹针穿刺或穿刺腹壁Trocar时，因此，放置腹腔镜后，首先应常规探查腹腔内情况，有血管损伤应做到及时、及早处理，切忌遗漏。

此外，我们还对腹腔镜腹股沟疝术中血管损伤情况进行了统计学分析。从腹腔镜血管损伤构成比来看，分离疝囊时导致的精索静脉出血、输精管动脉出血为出血的主要原因，两者占35%，股静脉损伤最低。实际，这些出血与术者经验、熟练度有明显关系，在一定程度上是可以避免的，如精索血管、输精管动脉损伤，随着分离疝囊熟练程度的提升，损伤率会明显下降；腹壁下血管的损伤，只要注意TAPP穿刺Trocar时的位置，分离腹膜时在腹壁下血管区域仔细操作，也是可以在很大程度上避免的。相对而言，精索血管损伤、输精管动脉损伤、腹壁下血管损伤、耻骨后静脉丛损伤在术中是完全可控的，出血量一般不多，只要发现及时，一般不会造成严重后果。而股血管损伤、死亡冠损伤，一旦发生，出血量大，不易控制，后果严重，因此一定避免，这就要求我们在危险三角区域、耻骨支区域操作时，要做到心中有数，时刻保持警惕，切忌盲目操作。由表1可见，对于TEP与TAPP而言，不论是出血例数抑或各部位出血率，差异均无统计学意义，表明这两种术式各有优点，无明显的优劣之分，TEP更加微创，而TAPP适应范围更广，可根据患者具体情况及术者熟练程度选择术式。当然，以上仅为我们一家之经验，由于样本量的限制，仅供参考。

总之，根据我们的经验，在腹腔镜疝手术中：(1)血管损伤的处理以预防为主，即我们心中始终存在血管损伤的概念，熟练掌握重要血管的走行，做到心中有数，在解剖层次不清时，切忌盲目切割烧灼。(2)一旦发生血管损伤，应沉着应对，不要慌乱，更不要盲目钳夹，首先控制好出血，用吸引器吸净周围血液，明确出血部位，根据具体出血部位及情况决定下一步的处理方案。如果发现出血难以控制，应果断中转开腹或联系血管外科处理，切忌瞻前顾后，犹豫不决，贻误时机。(3)正确选择疝的治疗方式，始终以患者为中心，根据患者实际情况选择适宜的手术方式，切忌为腔镜而腔镜，为微创而微创，笔者曾见过有腹部手术史、腹腔粘连严重的患者行TAPP导致结肠损伤，术后肠瘘的病例。因此，在不适宜腔镜疝修补时，直接选择开放手术如李金斯坦手术，不失为很好的治疗策略，手术方式只是手段，使患者达到安全可靠的治疗效果才是我们的最终目的。