尿酸对男性急性冠状动脉综合征患者PCI术后抗血小板效应的影响

李会文，邵 彬

武警陕西省总队医院：1.急诊科;2.质量管理科,陕西西安 710000

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征，是冠心病的一种严重类型。采用经皮冠状动脉介入(PCI)术尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率,减少并发症,改善患者预后，而PCI术的抗血小板治疗是防止主要心血管不良事件发生的关键[1]。尽管规范使用抗血小板药物，但由于个体差异的存在，在有些患者中会产生抗血小板药物抵抗。除了遗传因素是导致抗血小板药物抵抗的主要因素以外，尿酸作为动脉粥样硬化的危险因素[2]，其对抗血小板药物抵抗影响方面的报道尚少。因此，本研究探讨尿酸对男性ACS患者经PCI术后抗血小板效应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2018年1-12月于本院行PCI术的160例男性ACS患者为研究对象，年龄18～80岁，平均(62.33±10.45)岁。所有患者于PCI术前12 h内口服300 mg的硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029，每片75 mg]和阿司匹林片(拜耳医药保健有限公司，注册证号H20130339，每片100 mg)，于PCI术后联合硫酸氢氯吡格雷片(每次75 mg，每日1次)与阿司匹林片(每次75 mg，每日1次)进行抗血小板治疗。按照尿酸水平(>420 μg/L为高尿酸血症)将160例ACS患者分为高尿酸组(72例)与正常尿酸组(88例)。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)均符合中华医学会心血管病学分会2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]、2016年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4]及2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]中的相关诊断标准；(2)均为男性患者，年龄≥18岁；(3)均实施PCI术，且术后进行抗血小板治疗；(4)经本院医学伦理委员会的审批，患者均知情并签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝肾功能不全；(2)伴有血液系统疾病、自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤及其他严重心脑血管疾病；(3)伴有痛风或近3个月内服用影响尿酸水平的药物。

1.3血小板反应性的测定 PCI术后抗血小板治疗1周，取2组患者的空腹外周静脉血5 mL，采用VerifyNow血小板功能检测仪[美国爱科美思公司，药(械)准字：食药监械(进)字2012第2403609号]对血小板聚集率进行测定,以血小板聚集率>46%判定为抗血小板高反应性；采用血栓弹力图仪(上海中庸检验设备有限公司，YZ5000型)对花生四烯酸(AA)抑制率及二磷酸腺苷(ADP)抑制率进行测定。AA抑制率反映服用阿司匹林后血小板抑制的百分率，≥50%药物起效；ADP抑制率反映服用硫酸氢氯吡格雷后血小板抑制的百分率，≥30%药物起效。

1.4观察指标 观察2组患者的年龄、体质量指数(BMI)、血脂、血压、血糖、血常规、吸烟、饮酒、心血管疾病等指标。所有患者至少随访6个月，观察2组的主要心血管不良事件发生情况，包括心源性死亡、心力衰竭、脑卒中、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常、支架内血栓。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 高尿酸组与正常尿酸组三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇及肌酐水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组之间其他指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组血小板聚集率及血小板高反应性比较 高尿酸组的血小板聚集率与血小板高反应性分别为(43.58±7.22)%、56.94%(41/72)，正常尿酸组的血小板聚集率与血小板高反应性分别为(34.17±5.65)%、20.45%(18/88)，2组之间血小板聚集率及血小板高反应性比较,差异均有统计学意义(t=2.873,P=0.015;χ2=12.447,P=<0.001)。

2.32组AA抑制率及ADP抑制率比较 高尿酸组的AA抑制率与ADP抑制率分别为(48.25±8.87)%、(35.19±6.22)%，正常尿酸组的AA抑制率与ADP抑制率分别为(66.32±10.43)%、(60.44±9.17)%，2组之间AA抑制率及ADP抑制率比较,差异均有统计学意义(t=4.806、5.112,P<0.001、<0.001)。

2.42组主要心血管不良事件比较 高尿酸组与正常尿酸组均未见明显出血事件。高尿酸组出现心源性死亡1例，心力衰竭2例，脑卒中1例，非致死性心肌梗死2例，不稳定性心绞痛4例，恶性心律失常1例，支架内血栓1例，主要心血管不良事件发生率为16.67%(12/72)；正常尿酸组出现心力衰竭1例，非致死性心肌梗死1例，不稳定性心绞痛2例，主要心血管不良事件发生率为4.55%(4/88)；2组之间主要心血管不良事件发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=11.559，P<0.001)。见表2。

表2 2组MACE的比较[n(%)]

3 讨 论

ACS患者常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭,甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。PCI能够有效降低患者的并发症及死亡率，改善预后，抗血小板治疗是保证PCI治疗有效性及安全性的基础[6]。阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷是临床常用的经典抗血小板治疗方案，效果及安全性均较高。但是不同个体间的抗血小板聚集作用存在一定差异，部分患者对抗血小板药物的反应性较低，称为抗血小板药物抵抗[7]。阿司匹林为一种非选择性环氧合酶抑制剂，主要与环氧合酶-1上529号位点的丝氨酸残基发生不可逆乙酰化反应，导致环氧合酶-1失活，抑制AA的代谢，导致血栓素A2(其具有较强的促血小板聚集作用)生成的减少，起到抑制血小板聚集的作用[8-9]。硫酸氢氯吡格雷是一种ADP受体P2Y12拮抗剂，通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，再经过水解形成活性代谢产物，与血小板表面的ADP受体P2Y12发生不可逆结合，对ADP介导糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的活化过程进行抑制，从而抑制血小板的激活及聚集过程，此过程受细胞色素P450酶系统的作用[6,10]。

阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷抵抗的发生机制尚不完全清楚，其影响因素较多，如遗传变异、基因多态性、药物代谢、药物间相互作用、生活方式、生活环境及基础疾病等[11-12]。有研究显示，心血管疾病的危险因素包括高尿酸血症，且高尿酸血症是冠心病及其预后不良的独立危险因素[13]。有研究显示，合并高尿酸血症的老年冠心病患者，其PCI术后血液存在高凝状态，阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷抵抗的发生率比较高[14]。本研究探讨尿酸对男性ACS患者PCI术后抗血小板效应的影响，结果显示，高尿酸组三酰甘油及肌酐水平均明显高于正常尿酸组，高密度脂蛋白胆固醇水平明显低于正常尿酸组，说明高尿酸血症的男性ACS患者，其体内的代谢情况比较紊乱。高尿酸组的血小板聚集率及血小板高反应性均明显高于正常尿酸组，高尿酸组的AA抑制率及ADP抑制率均明显低于正常尿酸组，提示阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷对高尿酸血症男性ACS患者PCI术后血小板聚集的抑制作用较弱，对高尿酸血症男性ACS患者PCI术后AA及ADP的抑制作用导致血小板高反应性增高，阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷的抗血小板反应性增高。高尿酸组的主要心血管不良事件发生率明显高于正常尿酸组，提示高尿酸血症男性ACS患者PCI术后更容易发生主要心血管不良事件。原因可能是尿酸水平升高后，机体内的氧化应激反应会明显增强，对血管内皮造成损伤，对血小板活化及聚集产生促进作用，损害细胞膜，增加血管通透性及微循环障碍，从而促进血栓形成[15]。

综上所述，高尿酸男性ACS患者PCI术后抗血小板作用减弱，效应降低。加强ACS患者PCI术后的尿酸管理，具有非常重要的临床意义。