右美托咪定和地佐辛辅助超声引导腰丛联合坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折手术的疗效

刘燃 刘海旺 李玲 李艳 宋莺春 董家玮

(承德医学院附属医院 1麻醉科，河北 承德 067000；2病理科)

胫腓骨骨折是较为常见的下肢骨折，临床主要以手术治疗，最常见的是切开复位内固定术，效果相对较好，应用广泛。由于手术时间较长，因此麻醉的安全性及有效性对患者来讲具有重要意义〔1〕，尤其对于老年患者，其本身合并较多的基础疾病，因此在术中保持稳定的血压、呼吸等生命指标至关重要。在麻醉过程中，呼吸抑制、心动过缓等不良事件的发生直接关系到患者的术后恢复，因此找到高质量的麻醉方法对患者意义重大。本研究拟分析右美托咪定与地佐辛辅助超声引导腰丛联合坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折手术的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2017年4月至2019年11月在承德医学院附属医院实施胫腓骨骨折手术患者80例，按照随机原则分为试验组和对照组，每组40例，对照组男29例，女11例，年龄56～72岁，平均(61.5±0.6)岁，开放性骨折17例，闭合性骨折23例，合并高血压11例，合并糖尿病12例，合并冠心病6例；试验组男28例，女12例，年龄56～71岁，平均(61.7±0.7)岁，开放性骨折18例，闭合性骨折22例，合并高血压10例，合并糖尿病9例，合并冠心病11例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组对于本次研究均知晓明确，且自愿签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：入院后经影像学检查后，确诊为胫腓骨骨折；符合内固定手术指征。排除标准：对麻醉药物存在过敏史者；伴有传染性疾病及全身感染性疾病者；术前血流动力学指标不稳定者；存在认知障碍者。

1.3方法 两组在进入手术室后均开通静脉通路，监护患者生命体征，同时监测血氧饱和度情况，给予患者持续吸氧，流量为2 L/min。对照组静脉给予右美托咪定(生产厂家：江苏瑞医药股份有限公司，国药准字H200090248，规格：2 ml∶0.2 mg)，微量泵入25 μg。试验组给予地佐辛(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格1 ml∶5 mg)10 mg静脉泵注。两组药物用生理盐水稀释至15 ml，泵注时间为10 min。两组均在给药后15 min后在超声引导下实施腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，腰丛阻滞：患者健侧卧位，屈髋屈膝，经髂前上棘画一条棘突连线平行线，经过L4棘突画两条垂直于平行线的垂直线〔2〕，将两条平行线间中外1/3交界处，将超声探头长轴放置于垂直患者腋中线水平向背侧移动，当超声屏幕上显示“三叶草”图像，即腰大肌位于横突前方，竖脊肌位于横突后方，腰方肌位于横突上方。在椎体的上方、横突的前方2 cm内，可见腰丛神经，应用平面内进针的技术进行穿刺，进针后回抽无脑脊液和血液后，给予0.4%罗哌卡因30 ml，匀速注射。坐骨神经阻滞：体位与腰丛阻滞相同，坐骨结节与大转子作一连线，在大转子和髂后上棘连线和与其垂直线的交点〔3〕，把超声探头长轴面平行放置于坐骨结节与大转子的连线上，调整探头位置可见高回声的坐骨神经，进针后回抽无血液后，给予0.4%罗哌卡因30 ml，匀速注射。以上操作均在超声引导下实施。本研究均由同一组医师完成，保证了技术水平的一致。

1.4疗效观察 观察两组麻醉前(T0)、静脉给药即刻(T1)、手术开始即刻(T2)、手术开始后10 min(T3)及手术结束时(T4)血流动力学指标(心率和平均脉动压)、手术结束，术后2、6、12、24 h镇痛指标〔疼痛视觉模拟(VAS)评分：0～3分为镇痛满意；4～5分为镇痛基本满意；6～10分为镇痛差〕及不良事件发生率发生情况(恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓)及使用镇痛药物。

1.5统计学方法 使用SPSS22.0统计软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时刻血流动力学指标对比 两组在T0、T1、T2、T3及T4时心率和平均脉动压差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时刻血流动力学指标对比

2.2两组镇痛指标对比 试验组术后镇痛指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组镇痛指标对比分,n=40)

2.3两组镇痛药物应用和麻醉相关不良反应发生率对比 两组术后麻醉相关不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，镇痛药物的应用明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组镇痛药物应用和不良反应发生情况〔n(%),n=40〕

3 讨 论

随着我国老龄化进展，我国老年人口的数量也不断增加，胫腓骨骨折作为常见的下肢骨折之一，基于老年人机体功能下降及基础疾病较多的情况，患者的细胞组织也发生了不同程度的退行性病变，导致生理功能出现了一系列的变化〔4〕，其会影响术中麻醉药物的药效动力学和药代动力学。部分患者可能存在高血压、冠心病等疾病，导致其对于麻醉和手术的耐受能力下降，因此如何在术中保证良好的麻醉效果，并平稳的度过围麻醉期是临床和患者关注的问题〔5，6〕。

腰丛-坐骨神经阻滞这种麻醉方式对于循环影响相对较小，且具有较好的镇痛效果，因此其在下肢单侧手术中应用比较广泛。其有效避免了全麻或椎管内麻醉造成的并发症，因此在老年患者麻醉中应用较多，且具有明显优势〔7〕。胫腓骨属于下肢手术，而在下肢手术中神经阻滞的神经定位非常重要，其可以关系到麻醉的成功与否。目前临床上比较经典的定位方法是利用神经刺激技术引出靶肌肉抽搐来确定进针位置，或是作为置管位置参考。神经刺激下定位与盲探相比虽然具有一定优势〔8〕，但受机体解剖位置变异的影响，其可能存在一定的假阴性，有可能导致原本已经正确进针后出现不必要的再次穿刺。随着医疗技术的发展，超声引导技术已广泛应用于临床，而当其应用于麻醉穿刺时其很大改变了传统周围神经阻滞的方法〔9，10〕。在超声引导下，能够直观观察到神经的走向及具体结构，医师在清晰的视野下进行穿刺，准确进针至目标神经，其准确率与传统方法相比具有更高的准确性，也因此麻醉起效时间会明显缩短，局部麻醉药物用量明显减少。由于穿刺时间的缩短且具有较高的准确性，避免了反复穿刺对神经造成的损伤及对患者造成的疼痛，也因此降低了发生区域性神经阻滞的概率。本研究将超声和神经刺激设备进行了联合应用，做到了解剖学和功能学双重定位，使神经阻滞更为精准。

在实施腰丛-坐骨神经阻滞麻醉时，仅对于患者患侧肢体进行麻醉，因此对于患者的血压、呼吸等生命体征影响较小，基本可以满足胫腓骨骨折患者手术要求，相关报道还指出，其可以降低肺部感染、肺栓塞及深静脉血栓等并发症的发生，同时还可降低术后患者认知障碍的发生率，因此其在下肢手术中应用率较高〔11〕。但随着临床研究的发展，有部分学者指出，在下肢手术中如果单纯应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉效果除了与麻醉位置的准确性有一定关系，同时还与麻醉药物的合理应用有一定关系〔12〕。其主要原因在于当腰丛-坐骨神经阻滞麻醉效果并不完善，且患者在清醒状态下接受手术时，患者比较容易出现紧张和焦虑情绪，进而导致血压、心率及呼吸等水平的波动，尤其对于患有高血压和冠心病的患者，可能出现四肢无力、呼吸短促、面色苍白的情况，此情况需要麻醉药物进行镇痛和镇静，以保证麻醉效果。研究表明，右美托咪定具有较好的镇痛和镇静作用，属于一种高效和高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有非剂量依赖性镇痛作用〔13，14〕，在麻醉前给予右美托咪定作为辅助用药可以缓解针刺时带来的不适，从而维持良好的血流动力学。地佐辛为阿片混合型受体拮抗剂，其主要通过激动κ受体而产生镇痛作用，其镇痛作用与吗啡相近，体内吸收分布较快，半衰期较长且清除较慢，因此其镇痛作用比较长久〔15〕。本研究结果表明，地佐辛和右美托咪定两者都能起到维持血流动力学稳定的作用，同时地佐辛的镇痛疗效更为显著。右美托咪定对于α2肾上腺素受体的高选择性，其与α2肾上腺素受体的亲和力可以达到可乐定7倍左右〔14〕，心血管系统的稳定性则越好，同时出现呼吸抑制、心动过缓及低血压的概率较低。研究表明，地佐辛与镇痛镇静药物合用的协同作用可出现呼吸抑制〔15〕，由于本研究中地佐辛为单独应用并未发现明显的不良反应。

综上，在胫腓骨骨折手术中应用地佐辛辅助超声引导腰丛联合坐骨神经阻滞方式超前镇痛效果更好，可以使患者的血流动力学指标更加稳定，且具有较好的安全性。