ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值

许保 陈正义 林松挺 钟文洲 云小余

(中南大学湘雅医学院附属海口医院消化内科,海南 海口 570208)

梗阻性黄疸(MOJ)是消化系统恶性肿瘤及转移瘤压迫和侵犯胆管而引起的胆汁淤积性黄疸，是以高胆红素血症、胆系扩张、组织/体液黄染为主要表现的一种临床症状群〔1〕。目前MOJ的治疗方法多，一般对于全身状况尚可的患者可行根治性手术，而对于一般情况较差或肿瘤晚期患者则不适宜外科手术切除治疗。MOJ术后复发和死亡率较高，3年生存率仅为18%～52%，5年生存率更是低至5%～31%〔2〕。目前，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆总管支架置入胆管引流是姑息治疗MOJ的主要方法，具有创伤小、有效恢复胆汁生理引流的优点〔3〕，但支架置入也有缺点，如术后因为胆道组织反应增生或肿块的侵犯，依然可以导致植入支架的再次狭窄，导致胆道梗阻再形成。本研究拟分析ERCP或ERCP联合经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)胆总管支架置入胆管引流治疗MOJ的临床疗效及其近期疗效的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2013年3月至2017年12月中南大学湘雅医院附属海口医院92例MOJ的临床资料，其中男57例，女35例，年龄55～82岁，平均(69.45±10.95)岁，原发肿瘤均已取得病理确诊，包括胆总管癌50例，胰头癌32例，壶腹癌10例。所有患者为首次并发黄疸，均经上腹部多层螺旋CT增强扫描或磁共振成像(MRI)检查，诊断提示肝内外胆管明显扩张，其中提示胆总管中上段梗阻53例，中下段胆总管下段梗阻39例，胆道狭窄>75%。30例因梗阻严重需PTCD与ERCP联合支架植入，62例单纯行ERCP支架植入术。

1.2数据收集 收集患者年龄、性别、原发肿瘤、梗阻部位、术前有无胆道感染、术前Child-Pugh评分、血红蛋白(HGB)值、血肌酐(Cr)值、术前后血清总胆红素(TBIL)值、术后黄疸及症状体征缓解情况、术后并发症、存活或死亡等。

1.3主要设备器材 DSA数字减影血管造影机(PHILIPS公司)； 富士能EXP-4400型内镜；MTN型镍钛合金胆道支架(南京微创公司)；全套肝脏穿刺包(COOK公司)；0.889 mm(0.035英寸)泥鳅导丝、超硬交换导丝及5F长鞘(常州市智业医疗仪器研究所)等。

1.4操作方法 术前完善各项检查，掌握肿瘤及胆管扩张情况，了解胆管的狭窄程度及阻塞长度，选择合适的胆道支架规格。全麻后插入电子十二指肠镜，找到十二指肠乳头开口位置，经十二指肠乳头泥鳅导丝引导下切开插入胆总管，将泛影葡胺溶液注入之后行胆管造影检查以明确狭窄位置、长度和程度等，依据患者情况对是否实施胆管扩张进行确定，顺着导丝将形状记忆钛镍合金医用胆管支架置入，最适宜的支架下端位置即为超出狭窄处20～30 mm。针对低位梗阻患者最适合的支架下端位置即为稍微超出乳头。如果胆总管肿瘤堵塞较严重，ERCP无法放置支架，可在彩超监视下行PTCD，经引流管送入1支0.889 mm(0.035英寸)泥鳅导丝至十二指肠腔内〔4〕，在导丝引导下行ERCP支架放置。

1.5术后处理及随访 术后吸氧、监护心电、抗感染、护肝、退黄等治疗及护理观察，观察胆汁引流量、颜色、浑浊度等情况，酌情在术后3～7 d拔除PTCD引流管。术后每隔4～6 w对肝、肾功能、血常规、肿瘤指标及腹部CT或MRI等项目进行一次复查。术后长期随访观察有无胆道再次梗阻、并发症、肿瘤进展及生存情况等。

1.6分组标准 了解影响经ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流治疗MOJ近期(术后30 d内)疗效的危险因素，将术后TBIL下降≤25%或升高、术后生存时间≤30 d定义为无效，按此标准将患者分为有效组与无效组。

1.7统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验、Kaplan-Meier分析及Logistic逻辑回归。

2 结 果

2.1疗效分析 近期疗效：共植入支架92枚，手术成功率为100%，围术期出现18例(19.6%)高热，16例(17.4%)轻度腹痛，24 h引流量为180～520 ml，6例(6.5%)引流胆汁含少量血液，上述并发症均在对症处理后短期内消失。无急性肝功能损害、大出血、胆漏等严重并发症。术后1 w内黄疸明显消退，术后平均5 d全身瘙痒等症状消失，术前血清TBIL为(264.24±74.30)μmol/L，术后1 w降至(151.27±49.26)μmol/L，术后4w降至(48.02±19.25)μmol/L。术后4 w内9例(9.8%)TBIL下降≤25%或升高，5例(5.4%)死于肝衰竭或呼吸衰竭。无效14例，有效78例。

远期疗效：术后随访3～12个月，失访9例。术后复查CT或MRI，在术后5个月首次发现1例再次梗阻，术后6～12个月新发现58例再次梗阻，再次梗阻总发生率为64.1%。44例(47.8%)死于原发肿瘤进展转移。患者平均生存时间为(226.16±10.42)d，累积生存函数见图1。

图1 Kaplan-Meier生存分析

2.2影响ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流近期疗效的单因素、多因素分析 两组年龄、胆道感染、Child-Pugh评分、Cr值比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别、梗阻部位、HGB值比较差异无统计学意义(P>0.05)。年龄、术前胆道感染、Child-Pugh评分是影响经ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流近期疗效的独立危险因素。见表1、表2。

表1 影响ERCP或ERCR联合PTCD胆总管支架置入胆管引流近期疗效的单因素分析(n)

3 讨 论

MOJ不仅会引起黄疸、皮肤瘙痒、腹痛、厌食等症状，还会导致肝内外胆汁淤积，引起肝细胞缺血、坏死，胆道感染和肝衰竭是MOJ死亡的重要原因，若延误治疗，平均生存期只有3个月〔5〕。在本研究中，即使是接受治疗的MOJ患者，平均生存时间也仅约7个月。

早期有效的胆汁引流被证实是改善MOJ预后的重要途径〔6，7〕。目前，胆道支架植入术是不能手术切除的MOJ患者最常用的姑息治疗手段，可有效解除胆道梗阻，消退黄疸，改善肝功能，安全可靠，并发症少〔8〕。PTCD胆管穿刺引流被广泛用于姑息治疗MOJ中，但PTCD作为一种胆道外引流改变了正常的胆汁肝肠循环生理解剖路径，并发症多，且对引流管的维护要求高，对患者的生活质量影响大，目前多用于术前暂时引流胆汁、缓解胆道梗阻症状，此外还可为后面支架置入提供通道。开腹、ERCP等途径置入胆道支架及PTCD胆道引流术均能有效解除MOJ患者的胆管梗阻。本研究采取ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流，操作相对简单，成功率高，且支架置入前还能起到暂缓患者痛苦的作用，支架置入后数天即可拔除引流管，只要操作者技术熟练，术后并发症很少。本组中无急性肝功能损害、大出血、胆漏等严重并发症发生。胆道支架以金属支架最佳，虽然价格相对昂贵，但支架维持通畅时间和生存率较塑料支架高〔9，10〕。一般情况下首选金属支架，本组中患者在经济条件允许的情况下均选择金属支架。

胆道支架植入术对MOJ患者来说意义重大，但仍具有不足之处，即该法对肿瘤并无任何治疗作用，所以在后期仍可能随着肿瘤进展而引起黄疸复发或病情恶化〔11〕。据报道，大多数患者的畅通时间仅为4～8个月〔12〕，远期并发支架再狭窄的发生率达到30.6%～35.0%〔13〕。本研究中再次梗阻的总发生率处于较高水平，可能与患者处于肿瘤晚期、病情严重、肿瘤浸润性生长致胆道再梗阻等原因有关。

治疗MOJ的目的是减少并发症，改善患者的身体状况，为肿瘤本身的治疗争取更多机会，延长生存期。考虑到胆道支架植入术对肿瘤不起任何作用，而患者的死亡主要由肿瘤进展所致，且随着肿瘤生长及胆泥淤积等原因，发生再次梗阻的风险势必会很高，故本研究以支架置入术后30 d内为近期疗效，分析影响胆道支架植入术治疗MOJ近期疗效的危险因素。本研究结果说明胆道支架放置治疗MOJ的近期效果显著。研究表明，高龄与Bismuth Ⅳ型狭窄是不利于MOJ预后的因素，而血清TBIL<4 mg/dl是MOJ患者存活的最重要独立预测指标〔14〕。胆道感染是MOJ的严重并发症之一，胆道梗阻时，淤积的胆汁十分有利于细菌繁殖生长，引发胆道感染，甚至出现多耐药混合感染及真菌感染。PTCD术后退黄效果，也和术后30 d内的死亡相关，MOJ预后越差，患者的肝功能Child-Pugh评分越高〔15〕。由于疾病本身、肝穿刺操作等原因，患者病情重，并发症多，对肝脏的损害大，甚至出现肝衰竭，导致患者死亡。

综上，ERCP或ERCP联合PTCD胆总管支架置入胆管引流是治疗MOJ的重要手段，做好术前评估及抗感染、护肝等处理，有助于提升疗效，改善患者预后。