老年急性脑卒中患者脑小血管病负荷的影响因素

刘恒 孙凡 徐倩倩 高燕军 窦志杰 马征 张晓璇

(承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

流行病学报道脑卒中死亡率约为136.6/10万，作为高致死、致残率的临床常见脑血管疾病，其预后已然相对明确，尤其是老年急性脑卒中患者，受高龄、合并基础疾病等器官衰退等多因素影响，预后相对更差〔1〕。而脑小血管病(CSVD)是脑内小血管病变引起的一系列临床、影像、病理综合征，起病隐匿，病情发展相对缓慢〔2〕。研究报道〔3〕，对急性脑卒中患者，大动脉缓冲衰减所致的脉冲血流及其对脑小血管的压力均可能引起脑小血管损伤。因此，老年急性脑卒中患者并发CSVD并不鲜见。CSVD与缺血性脑卒中后认知功能障碍、抑郁、生活能力下降等不良转归有一定关联〔4，5〕，对此类患者而言，CSVD的发生无疑增加了预后不良风险。因此，探究老年急性脑卒中患者CSVD负荷的影响因素十分必要。本研究回顾性分析老年急性脑卒中CSVD患者CSVD负荷的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 承德医学院附属医院自2018年1月至2019年3月老年急性脑卒中患者133例，纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中诊断要求〔6〕，且为动脉粥样硬化性脑卒中；②入院72 h内行磁共振成像(MRI)确诊为《中国脑小血管病诊治共识》〔7〕CSVD；③年龄≥60周岁；④急性脑卒中病程<1 w；⑤知晓研究内容并自愿签署研究知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾、肺等重要器官障碍患者；②存在MRI禁忌证者；③既往有中枢神经系统受损患者；④MRI不清晰不能满足临床诊治需求。其中男64例，女69例；年龄60～85岁，平均(70.21±5.01)岁；32例吸烟、53例饮酒；高血压95例，糖尿病51例，高脂血症44例；左前循环梗死71例、右前循环梗死36例、后循环梗死26例。研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2CSVD负荷 采用文献〔8〕所使用的CSVD总体负担评分，结合患者MRI检查结果，该评分包括几个方面，①有腔隙病灶评1分、②有深部脑出血灶评1分、③深部脑白质病变开始融合、病变大面积融合或侧壁脑室旁白质病变出现不规则的脑室旁白质高信号并延伸至深部白质评1分，④周围血管间隙扩大数目为≥10个以上评1分，总分0～4分，即CSVD负荷评分；并依据CSVD负荷评分分组。

1.3观察指标 比较不同CSVD负荷评分的急性脑卒中患者一般临床资料(性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症)、病情{梗死部位、颅内大动脉狭窄率〔采用NASCET法计算，狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%〕、入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分}；实验室指标〔超敏-C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、胱抑素(Cys)C；将差异有统计学意义变量纳入多变量Logistic回归分析模型。

2 结 果

2.1一般临床资料与负荷评分的关系 评分为(2.21±0.92)分，不同负荷评分的老年急性脑卒中患者性别及吸烟、饮酒、糖尿病、高脂血症占比上差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、高血压比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 临床资料与CSVD负荷评分的关系〔n(%)〕

2.2老年急性脑卒中患者病情与CSVD负荷评分的关系 不同负荷评分的老年急性脑卒中患者梗死部位分布、入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但颅内大动脉狭窄率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 老年急性脑卒中患者病情与CSVD负荷评分的关系

2.3老年急性脑卒中患者实验室指标与CSVD负荷评分的关系 不同负荷评分的老年急性脑卒中患者的UA、HDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)；但hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 老年急性脑卒中患者实验室指标与CSVD负荷评分的关系

2.4老年急性脑卒中患者CSVD负荷的多变量Logistic回归分析 将上述比较差异有统计学意义变量纳入多变量Logistic回归分析模式，结果显示，模型汇总R2为0.637，Anova分析F=18.277，P<0.001；且hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC是老年急性脑卒中患者CSVD负荷评分的独立影响因素(P<0.05)；见表4。

表4 老年急性脑卒中患者CSVD负荷的多变量Logistic回归分析

3 讨 论

CSVD负荷评分是腔隙性脑梗死、脑白质疏松、脑内微出血、扩大的血管周围间隙等表现的累加分数，是反映CSVD基本情况的直观指标，基于CSVD负荷评分可有效避免单独研究某一种小血管病的表现或临床症状及预后影响的局限性，具较高的临床及与预后指导价值〔9〕。高铭〔10〕报道，随着年龄增长，血管内皮细胞的生理功能退化，血管管壁脆性增加、所合并的脑血管病危险因素也增多，可能加重血管病变，引起CSVD进展、恶化。Verhaaren等〔11〕也报道高血压与腔隙性脑梗死的发生、脑白质病变、脑微出血的发生密切相关。但本研究进一步多变量Logistic回归分析则显示年龄、高血压与老年急性脑卒中CSVD变患者的CSVD负荷评分无显著关联，不是CSVD负荷评分的影响因素。分析造成研究结论差异的主要原因与样本个体差异有关，且受样本数量影响。

本研究提示颅内大动脉狭窄率与老年急性脑卒中CSVD负荷评分之间的关联仍有待探究。hs-CRP、PCT是反映机体炎症状态的敏感指标，Mitaki等〔12〕报道，hs-CRP水平升高与腔隙脑梗死、更多的脑微出血、更严重脑白质病变均存在显著相关性，这与本研究结论相符。而Li等〔13〕应用中位数(四分位数)描述PCT水平，Logistic回归分析也显示，PCT水平位于前四分位的患者与最低四分位的患者相比，更有可能出现腔隙性脑梗死、白质病变、血管周间隙高度扩大，且与CSVD总负荷密切相关。Jeon等〔14〕的Logistic回归分析亦显示Hcy与CSVD显著相关〔1.04(1.01～1.07)〕。

CysC是一种低分子量、碱性非糖蛋白质，其与心血管疾病发生发展的关系已然明确。研究报道，CysC不仅可通过中性粒细胞的迁移参与炎症反应，影响动脉粥样硬化发生及进展，也可对血管壁产生直接毒性损失，与一系列损伤性刺激共同促进血管平滑肌分泌半胱氨酸蛋白酶等，降解弹性组织，最终使得具抗衡组织蛋白酶作用的CysC表达失调，从而血管病变加剧〔15，16〕。本研究显示CysC也是老年急性脑卒中CSVD患者CSVD负荷的影响因素，与孙梦姣等〔17〕的报道相似。

综上，hs-CRP、PCT、IL-6、Hcy、CysC是影响老年急性脑卒中CSVD患者CSVD负荷的独立因素，临床或应加强对上述指标的临床监测，积极应对。本研究存在一定局限性，如样本量较小，可能存在统计学核算误差，拟采集更大样本量后持续补充及完善。