体位及头高位对重型颅脑损伤病人颅内压和脑灌注压的影响

典慧娟，范艳竹，王琳琳，王 磊

（首都医科大学附属北京天坛医院，北京100070）

颅脑损伤病人预后不仅与原发创伤有关，而且与颅内压增高所致的二次损伤[1]及脑灌注压有关[2]。体位改变影响颅内压[3]，2016 年《美国重型颅脑损伤诊治指南》明确指出“头部抬高是颅内压增高早期治疗中的一线治疗”[4]，但指南中针对头部抬高的程度及体位未进行相关描述。同时，体位改变、床头抬高也会降低脑灌注压。如何有效降低颅内压及维持脑灌注压是国内外研究的热点及难点。本研究综合考虑了临床护理的可行性、肠内肠外营养支持、肺部并发症的发生及皮肤护理等对体位的要求，采取前瞻性自身前后对照的方法，就不同体位对重型颅脑损伤病人颅内压和脑灌注压的影响进行研究，旨在为颅脑损伤病人提供安全优质的综合护理，保障病人预后提供理论和实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用连续入组方便取样的方法，收集2016 年10 月—2017 年12 月某三级甲等医院颅脑外伤病区50 例住院病人为研究对象。纳入标准：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8 分；②年龄≥18 岁；③腋下体温36.0～38.5 ℃；④入院后48 h 内行持续有创颅内压监测；⑤愿意参加研究，签署知情同意书。排除标准：①发生颅内压危象、脑疝；②实施去骨瓣减压手术；③心、肝、肾等原有基础疾病严重；④存在严重的多器官损伤；⑤入院时无自主呼吸，处于双侧瞳孔散大的濒死状态；⑥因病情限制无法采取头高位。通过查看病人病历提取病人性别、年龄、病史等信息。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①索菲萨、PSO-3000 颅内压型颅内压监护仪：用于颅内压监测；②德国PHILIPS、M8003A 型心电监护仪：用于生命体征监测，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、右侧上臂血压；③医院标配的医用可摇动床：应用数显角度仪确定床头侧角度。每次测量时，确保病人臀部位于床头侧升降支架轴正上方；④自制楔形枕：由高密度海绵外包纯棉布制成，呈坡形，上缘宽6 cm，下缘宽18 cm，高20 cm，长70 cm。病人翻身时将楔形枕向脊柱方向移动以调整翻身角度。以右半侧卧位为例，具体操作为病人先取平卧位，此时其头部枕水枕，上肢放于体侧，下肢伸展放平；随后，护士轻轻翻起病人左侧上身，将楔形枕平行垫入脊椎部位，使病人左肩背至臀部与床呈一定角度，此时，病人左侧上身自然平倚于楔形枕上，骶尾部半悬于床与楔形枕下缘。左半侧卧位与右半侧卧位操作方向相反。

1.2.2 干预方法 病人家属签署知情同意书后，由神经外科主治医生进行标准化颅内压监测手术操作，所有病人均采用脑室内置管，监测外接颅内压监护仪。于每日11：00～14：00，甘油果糖、甘露醇、呋塞米、白蛋白等脱水利尿剂使用2 h 后，避开吸痰、翻身叩背、导尿等可能导致颅内压不稳定的基础护理项目操作时段，在静息状态下，依次将病人置于仰卧位合并头位抬高0°、30°、45°，左半侧卧位合并头位抬高0°、30°、45°，右半侧卧位合并头位抬高0°、30°、45°，每种体位保持15 min。期间颅内压监护仪压力传感器均固定于病人床旁或多功能固定架上，改变体位时，脑室引流瓶同步移动，保证引流口位置高于穿刺点平面15～20 cm。

1.2.3 评价指标 记录每种体位保持15 min 时的颅内压、平均动脉压、心率、血氧饱和度，并计算得出相应脑灌注压，脑灌注压=平均动脉压-颅内压。

1.2.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，病人一般资料采取描述性分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数及百分率（%）表示，不同体位颅内压、平均动脉压、脑灌注压、心率、血氧饱和度的比价采用方差分析、t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 共纳入创伤性颅脑损伤病人53例，研究期间因病情恶化，退出研究3 例，剩余50 例，年龄（33.56±6.33）岁；体温(37.62±0.81) ℃；男33 例，女17 例；GCS 得分为3～5 分者18 例，6～8 分者32 例；脑挫裂伤21 例，颅内血肿12 例，硬膜下血肿8 例，硬膜外血肿5 例，其他4 例。

2.2 病人同一体位不同头高位颅内压及不同体位同一头高位颅内压比较（见表1）

表1 病人颅内压比较（±s） 单位：mmHg

表1 病人颅内压比较（±s） 单位：mmHg

① 与同一体位30°比较，P＜0.05；② 与同一体位45°比较，P＜0.05。

P 体位平卧位左侧卧位右侧卧位F 值P例数50 50 50 F 值19.780 24.130 20.721 0.000 0.000 0.000 0°14.76±4.16①②16.78±4.17①②16.12±4.43①②2.926 0.057 30°12.16±3.84②13.42±4.57②12.98±4.16②1.156 0.318 45°10.10±3.03 11.12±3.47 10.98±3.40 1.395 0.251

2.3 病人同一体位不同头高位平均动脉压及不同体 位同一头高位平均动脉压比较（见表2）

表2 病人平均动脉压比较（±s） 单位：mmHg

表2 病人平均动脉压比较（±s） 单位：mmHg

① 与同一体位30°比较，P＜0.05；② 与同一体位45°比较，P＜0.05。

P 体位平卧位左侧卧位右侧卧位F 值P例数50 50 50 F 值25.767 27.010 30.240 0.000 0.000 0.000 0°93.24±7.46①②95.54±7.41①②96.40±5.81①②2.763 0.066 30°87.18±6.36②89.86±7.35②88.94±7.15②1.908 0.152 45°84.32±4.96 85.64±5.24 85.86±7.79 0.922 0.400

2.4 病人同一体位不同头高位脑灌注压及不同体位 同一头高位脑灌注压比较（见表3）

表3 病人脑灌注压比较（±s） 单位：mmHg

表3 病人脑灌注压比较（±s） 单位：mmHg

① 与同一体位30°比较，P＜0.05；② 与同一体位45°比较，P＜0.05。

P 体位平卧位左侧卧位右侧卧位F 值P例数50 50 50 F 值12.218 8.226 12.345 0.000 0.000 0.000 0°78.48±5.10①②78.76±5.56①②80.28±4.85①②1.747 0.178 30°75.02±4.74 76.44±4.90 75.96±5.28 1.051 0.352 45°74.22±3.79 74.52±5.21 74.88±6.90 0.183 0.833

2.5 病人同一体位不同头高位心率及不同体位同一 头高位心率比较（见表4）

表4 病人心率比较（±s） 单位：/min

表4 病人心率比较（±s） 单位：/min

① 与同一体位45°比较，P＜0.05。

P 体位平卧位左侧卧位右侧卧位F 值P例数50 50 50 F 值3.218 3.556 3.100 0.043 0.031 0.048 0°79.68±4.59①79.56±4.57①79.26±6.02①1.732 0.181 30°81.56±4.27 81.18±4.17 80.94±4.59 0.258 0.773 45°81.96±5.45 82.38±6.79 82.28±7.30 0.056 0.946

2.6 病人同一体位不同头高位血氧饱和度及不同体 位同一头高位血氧饱和度比较（见表5）

表5 病人血氧饱和度比较（±s） 单位：%

表5 病人血氧饱和度比较（±s） 单位：%

P 体位平卧位左侧卧位右侧卧位F 值P例数50 50 50 F 值0.558 0.451 0.451 0.574 0.638 0.638 0°98.24±1.84 98.06±1.82 98.06±1.82 0.161 0.851 30°98.36±1.71 98.06±1.82 98.06±1.82 0.470 0.626 45°98.60±1.64 98.06±1.82 98.36±1.82 0.307 0.736

3 讨论

3.1 不同体位对重型颅脑损伤病人颅内压、平均动脉压、脑灌注压的影响 有研究显示：头部抬高5～60 min，病人颅内压下降明显[5-6]。本研究结果表明，当病人处于同一头高位时，其卧位对颅内压、平均动脉压、脑灌注压的影响不明显；当病人处于同一体位时，其颅内压、平均动脉压、脑灌注压随头部抬高角度增加呈下降趋势，且除脑灌注压在头高位30°与45°时差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余指标同一卧位不同头高位数据两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，头部抬高30°及45°能降低颅内压并保持稳定的脑灌注压，与汪慧娟等[7]研究结果相似，可能是由于颅内压升高病人颅内顺应性降低，很小的颅内容积改变就会使颅内压明显改变。Ledwith 等[8]研究发现，急性神经疾病病人仰卧位头抬高45°可显著降低脑组织氧含量和颅内压，并轻度增加脑灌注压，而本研究结果显示：同一体位下不同头高位及卧位不影响病人指脉血氧饱和度，这可能与病人所患疾病种类有关。张华等[9]报道显示：脑外伤24 h 内，血流动力学稳定状态下，病人取左侧卧位及右侧卧位时头部抬高15°颅内压上升，与本研究结果不一致，可能与两项研究中左右侧卧位的标准及体位变化后数据采集时间不同有关。说明研究中对体位摆放标准进行详细规定，并在病人更换体位后15 min 内调节达到平稳状态时记录颅内压与平均动脉压数值对减少体位及数据采集时间对结果的影响十分必要。Anneli 等[10]对轻度颅内压增高病人进行从平卧位到俯卧位3 h 后颅内压、脑灌注压及平均动脉压的研究，结果显示：三者水平无显著变化，但体位变化可显著改善病人氧分压、血氧饱和度及呼吸系统顺应性。Roth 等[11]对急性颅脑损伤合并肺功能衰竭病人的研究显示：每天以135°俯卧8 h，颅内压会有中度增加。提示床头抬高角度不同，对病人颅内压的影响可能存在差异。

3.2 床头抬高角度理论与临床实用性相结合 大部分重型颅脑损伤病人需呼吸机辅助呼吸、肠内营养支持、压疮预防等。Niel-Weise 等[12]的Meta 分析结果推荐，在不违背护理操作、医疗原则及病人意愿的情况下，可为机械通气病人采取抬高床头20～45°，最好≥30°。目前，床头抬高30～45°已被证实能够显著降低呼吸机相关性肺炎发生率并缩短住院时间[13]；同时，对重型颅脑损伤病人进行早期肠内营养支持时，国内外肠内营养指南[14-15]也要求将床头抬高30～45°，以减少胃内容物反流、误吸，进一步减少因误吸引起的窒息、肺部并发症发生。但有学者认为，即使是在指南要求的床头抬高范围，床头抬高角度也并非越高越好，其研究显示：床头抬高45°与30°相比，不但不能有效减少反流次数，反而会增加病人腹内压[16]，且与压力性溃疡预防指南推荐的角度互相冲突。为了预防压力性溃疡发生，应在符合医疗要求前提下将床头抬高角度降到最低或者为个别病人抬高床头30°[17]。结合本研究结果，建议重型颅脑损伤病人将床头抬高30°作为最佳体位。总之，重型颅脑损伤病人在床头抬高30°时有利于控制颅内压及脑灌注压，并能有效预防压力性溃疡、呼吸机相关性肺炎、反流及误吸发生，但在临床实践中，重型颅脑损伤病人病情复杂多变，影响颅内压的因素亦较多，体位调节仅为其中一个因素。随着病情变化，治疗方案也会不断调整，因此，护理人员应根据病人具体情况进行相应的体位调整，以满足个体化需求。