放射科碘对比剂外渗管理的证据总结

史苏霞，毛燕君*，程 洁，来小彬

（1.同济大学附属上海市肺科医院,上海200443；2.复旦大学护理学院）

对比剂外渗是指CT 增强扫描注射对比剂时，对比剂渗漏或血管壁破裂引起的碘对比剂意外漏出[1]。在增强CT 操作过程中，外渗是碘对比剂静脉给药的常见并发症，其发生率为0.3%～0.9%[2]，而自动注射引入后，对比剂总体外渗率为1.2%[3]。由于碘对比剂的毒性作用和压力作用，一旦发生外渗便会对病人产生不利影响。本研究通过对国内外碘对比剂外渗管理证据进行系统评价和证据汇总分析，旨在为碘对比剂静脉外渗的护理管理实践提供科学的决策依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据6S 金字塔证据模型[4]检索系统评价及以上水平的相关证据。以“contrast media”“contrast agent”“contrast medium”“extravasation”“exudation”“iodine”为英文关键词，检索PubMed、JBI、the Cochrane Library、SinoMed、RNAO、GIN、NZGG、NICE、SIGN 数据库及美国卫生保健研究与质量管理处（Agency for Healthcare Research and Quality）、美国放射学学会（American College of Radiology，ACR）、欧洲泌尿生殖放射学会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）、放射与影像护理学会（Association for Radiologic & Imaging Nursing，ARIN）、加利福尼亚大学旧金山分校（University of California San Francisco，UCSF）等相关机构专业网站；以“碘”“对比剂”“造影剂”“静脉外渗”为中文关键词，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知网等数据库及百度学术、Bing 搜索引擎，以查找碘对比剂静脉外渗的预防、评估、处理、管理证据。纳入标准：①临床实践指南、证据总结、系统评价；②发表时间为2007 年1 月1日—2018 年6 月30 日；③公开发表。排除标准：原始研究。

1.2 文献筛选 由2 名研究者按照上述检索策略独立完成检索并进行文献筛选，意见有分歧时双方讨论并咨询第3 名研究者。

1.3 文献质量评价

1.3.1 评价标准 ①临床实践指南：采用AGREE 国际协作组织于2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》（AGREE Ⅱ）进行评价，包括6 个维度、23 个条目，以及2 个全面评价条目。每个条目按照1～7 分进行评价，非常不同意计1 分，非常同意计7 分。根据6 个维度的标准化总分，综合判断该指南的推荐等级。标准化分数计算方法：维度最大可能分值=7 分（非常同意）×条目数×评价者数，维度最小可能分值=1 分（非常不同意）×条目数×评价者数，各维度标准化百分比=（所有评价者评估分数总和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。推荐等级判断方法：如果各领域百分比均＞50%，则强烈推荐；如果部分领域百分比为30%～50%，则推荐；如果各领域百分比均＜30%，则不推荐。②系统评价：采用AMASTAR 量表进行评价，该量表包括11 个条目，各条目评价选项均为“是”“否”“不清楚”。③证据总结：对证据所依据的原始文献进行追溯，再根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.3.2 评价过程 由2 名经过循证培训的研究人员根据文献类型，采用相应评价工具进行独立评价，如有争议，共同讨论决定。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略通过计算机检索数据库，获得文献40 篇，剔除重复及不相关文献，经阅读题目、摘要、全文，按纳入和排除标准，最终纳入7 篇文 献[5-11]，其 中6 篇[5-6,8-11]为 临 床 实 践 指 南，1 篇[7]为 证 据总结。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献一般情况

2.2 质量评价

2.2.1 指南质量评价 本研究共纳入7 篇文献[5-11]，其中6 篇[5-6,8-11]为临床实践指南，均按照AGREE Ⅱ标准进行评价，结果显示：6 篇临床实践指南[5-6,8-11]为推荐或强烈推荐，表明指南整体质量较好，见表2。

表2 纳入指南的质量评价

2.2.2 证据总结质量评价 1 篇[7]证据总结通过追溯其所引用的参考文献进行质量评价，其参考文献共包括3 篇指南，1 篇系统评价和2 篇专家共识。3 篇指南中有1 篇[5]为本研究所检索到的指南，1 篇[1]内容已纳入本研究所检索的UCSF 指南中[9]，故不予重复评价；剩余1 篇[12]经评价，结果为推荐；1 篇系统评价[13]采用AMASTAR 量表进行评价，11 个条目均评价为“是”，研究设计完整，整体质量较高；2 篇专家共识为Costa[14]和Hadaway[15]的研究，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对专家意见和共识类文献的评价工具进行评价，6 个评价项目均为“是”，具有一定真实性。故该证据总结准予纳入。

2.3 证据汇总及描述 本研究中证据来源于7 篇文献[5-11]，其 中6 篇[5-6,8-11]为 临 床 实 践 指 南，1 篇[7]为 证 据 总结。临床实践指南中列出的证据，根据参考文献原始研究的设计类别采用JBI 证据分级方法进行证据分级；来源于JBI 循证卫生保健国际合作中心的证据总结，采用2014 版JBI 证据预分级与证据推荐级别系统进行证据分级，证据汇总过程中采用原有证据级别和推荐级别。

2.3.1 识别CT 检查中可能发生碘对比剂外渗的高危人群与高危部位

2.3.1.1 高危人群 有指南建议，60 岁及以上人群、曾对碘对比剂过敏者，曾有药物或食物严重过敏及反应者，有糖尿病、肾病、嗜铬细胞瘤、移植病史或骨髓瘤者，孕妇或哺乳者，正在使用二甲双胍药物的病人，均是外渗高风险病人(B 级推荐)[9]。ACR 手册指出，老年人、婴幼儿等不能充分交流的病人、严重疾病者、糖尿病病人、注射手臂存在循环异常者都是高危病人[16]。此外，证据显示：女性住院病人行CT 或MRI 时更易发生对比剂外渗[17]；儿童、老年人、意识不清者发生外渗的风险较高[18]。

2.3.1.2 高危部位 静脉留置针留置时间超过24 h 或者在同一静脉通路上多次穿刺[19]是识别CT 检查中可能发生碘对比剂外渗的危险因素之一，手腕、脚腕等静脉注射点更可能发生外渗[3]，故应避免选择留置时间超过24 h 的静脉通路[20]或者穿刺点被多次穿刺的静脉，应避免在手部、腕部、足部或踝部的静脉进行留置针留置（B 级推荐)。在静脉注射碘对比剂之前，应采用有效的评估工具对病人进行外渗风险评估（B 级推荐)。

2.3.2 避免可能增加碘对比剂外渗风险的护理操作 应正确选择注射部位，正确放置、固定并检查静脉套管针，手臂有移动时，应确保静脉无堵塞[18]。注射器与静脉连接前，应用生理盐水检测以确保无阻力[21]，流速应与留置针型号相匹配，如使用20 G 的针头，建议将流速设定为3 mL/s。并非所有导管都可以耐受机械注射的压力，如经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），故其必须按照厂家说明判断其实用性使用[18]。

2.3.3 及早识别碘对比剂外渗的发生 碘对比剂为高渗性，其外渗后对周围组织，尤其对皮肤具有毒性，可使皮肤在24～48 h 达到急性局部炎性反应峰值，严重者会发生骨筋膜室综合征[17]。对比剂外渗所造成损伤的严重程度和预后难以在外渗部位的初步评估中确定，因此，对所有发生外渗病人进行数小时的密切临床观察至关重要[22]。虽然液体高流速输注不会增加外渗风险，但高流速会导致外渗后对比剂快速聚集，故对有特殊风险的病人可给予低流速液体输注。如果注射部位出现疼痛等异常感觉，应嘱病人提高警惕并立即报告；注射过程中的前10～20 s 应密切观察注射部位；如果发生外渗或可疑外渗，应立即停止注射；低渗对比剂比常规碘对比剂更易耐受[23]，对于高风险病人，应使用低渗对比剂（B 级推荐）。

2.3.4 碘对比剂外渗处理方法 目前，关于对比剂外渗的有效治疗尚缺乏明确证据，有研究显示：冷敷有助于缓解注射点疼痛[24]；热敷有助于改进血液循环并促进外渗吸收[25]，但其证据并不明确。检索到的证据尚无法表明，插入针头、血管导管、局部注射皮质类固醇或透明质酸酶等药物可以有效缓解渗出的影响，如发生碘对比剂外渗，不推荐用注射器抽吸[20]。

2.3.4.1 轻中度碘对比剂外渗的处理 一般情况下，发生碘对比剂轻度外渗病人会由门诊及放射科观察室护理人员负责严密观察，除抬高病人患肢外，还需要进行神经血管检查以评估是否发生早期室筋膜综合征，如2～4 h 症状无进展，病人方可离开。中华医学会放射学分会指南也提到，轻度外渗无须处理[10]。

2.3.4.2 中重度碘对比剂外渗的处理 中华医学会放射学分会指南建议，病人碘对比剂外渗加重时应及时就诊，个别疼痛明显者，可局部给予普通冷敷或热敷。如外渗发生2～4 h 出现疼痛、水肿、溃疡或皮肤坏死，建议立即进行外科会诊及其他可能的干预方式[18]。磺胺嘧啶银有助于防止局部感染，建议每日使用2 次，使用后伤口应用肥皂和水进行清洁，以去除磺胺嘧啶银。如出现室筋膜综合征，应立即进行筋膜切开术[21]。碘对比剂中重度外渗者，有指南建议抬高病人患肢，早期使用硫酸镁、黏多糖软膏或地塞米松外敷，严重者，在上述外用药物基础上口服地塞米松治疗。

3 最佳证据总结

提取及汇总证据，总结获得最佳证据，详见表3。

表3 最佳证据及推荐等级

4 小结

本研究总结了关于碘对比剂静脉外渗管理的有关证据，均为B 级推荐，缺少强烈推荐的A 级证据。目前证据涵盖注射前评估、注射中护理、注射后观察及记录，在临床应用中，应加强临床科室与放射科，护理人员、临床医生及放射科技术人员之间的沟通与合作，建立检查前、检查中、检查后的完整护理流程，明确各环节相关专业人员的角色定位，以系统改变为主要切入点，实现证据向临床的转化，以预防碘对比剂静脉外渗发生，减轻外渗引起的不良结局，加快恢复速度，减轻病人痛苦，提高病人满意度。今后，还需继续关注相关研究进展，及时更新证据，为病人提供更安全的治疗与管理建议。