山西某高校一起肺结核聚集性疫情的调查分析

李 珏,殷丽天,李小娜

(1 山西医科大学卫生所,太原 030001;2 山西医科大学生理学系;3 山西省运城市中心医院心血管内科;*通讯作者,E-mail:lijue1981@163.com)

2019年10月17日,WHO发布了《2019年全球结核病报告》。据WHO估算,2018年全球新发结核病患者约1 000万,成年男性患者占全部新发患者的57%。估算中国的结核病新发患者数为86.6万,结核病发病率为61/10万[1]。同时,在2018年,全国共报告学生肺结核病例48 289例,学生肺结核报告发病率为17.97/10万[2]。学校仍然是结核病防控工作的重心之一。

2018年7月,山西省某高校发现1例结核性胸膜炎,涂阴病例,对该指示病例的同班同宿舍120人进行可疑症状+TST检测+DR胸片联合筛查,发现28例肺结核病例。立即开展疫情调查及处置,扩大筛查范围至指示病例的同楼层682人,涉及2个年级10个专业,现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究的研究对象为2018年某高校大二的肺结核病例及其密切接触者。活动性肺结核病例是由当地结核病专科医院诊断,包括实验室确诊病例及临床诊断病例,诊断标准参照《肺结核诊断WS 288-2017》[3]。学校首次筛查的肺结核密切接触者是指与指示病例直接接触的同宿舍、同班级师生,扩大筛查的密切接触者是与指示病例在同一教学楼层和同一宿舍楼层的师生[4]。

1.2 方法

1.2.1 肺结核病例调查 筛查中发现并诊断的活动性肺结核病例,填写《肺结核患者个案调查表》,统计其一般情况、既往史和接触史、发病及就诊情况、确诊和治疗情况等信息。

1.2.2 密切接触者筛查 密切接触者采取肺结核可疑症状+结核菌素TST检测+DR胸片联合检查,三项中任何一项异常者查3份痰涂片。查阅研究人群一年前入学时PPD结果,与本次PPD结果做比较。在进行筛查的同时,测量密切接触者身高、体重,计算BMI并分组。

TST检测(又称PPD试验)及其结果判定方法:TST检测的注射人员和结果查验人员均经过统一培训。使用北京祥瑞生物制药公司生产的结核纯蛋白衍生物,在受试者左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU试剂,以局部出现7-8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜,72 h后记录结果,以皮肤硬结直径为准。结果判定:硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性反应(-);硬结平均直径≥5 mm且<10 mm为一般阳性(+);硬结平均直径≥10 mm且<15 mm为中度阳性(+ +);硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性(+ + +)[3]。

1.2.3 对潜伏性感染者的干预 潜伏性感染者,即仅有结核菌素PPD结果强阳性,而无肺结核可疑症状,胸部影像学检查无异常发现且痰涂片阴性者,在知情自愿的前提下进行抗结核预防性治疗。

1.3 统计学分析

用Excle2017建立数据库,应用SPSS22.0进行统计分析,计数资料采用率(%)表示,组间率的比较采用χ2检验,按α=0.05水准,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学校基本情况和本次疫情涉及专业情况

该校共有19栋教学楼和14栋宿舍楼,在校学生包括26个院系专业,在校生人数12 295人,男生4 322人,女生7 973人,男女生比例约为1 ∶1.8。学生宿舍为6人间,房间面积约22 m2,可通风窗户面积约1 m2。教室相对固定使用,但同年级不同院系存在共用教室现象,教室面积176 m2,每间教室前后两个出口,可通风窗户面积约10 m2。

校内设医务室1个,配备专职卫生技术人员6人。周边最近的医疗机构为2.3公里远的社区卫生服务中心,可以进行常规检验和X线片检查等。

本次疫情涉及2个年级共11个专业,802名师生,分布在5间教室,142间宿舍。

2.2 筛查过程和结果

2.2.1 两次筛查过程 接到指示病例确诊结果后,学校第一次对指示病例同宿舍同班级的师生120人进行密切接触者筛查,包括肺结核可疑症状+结核菌素TST检测+DR胸片。筛查中发现的疑似学生到当地结核病专科医院明确诊断,最终诊断活动性肺结核病例28人。立即依照《规范》[4]要求进行第二次扩大筛查,对指示病例同一教学楼层和同一宿舍楼层的师生682人进行筛查。扩大筛查后,最终在当地结核病专科医院诊断活动性肺结核10人。

2.2.2 两次筛查的一般情况 首次筛查范围为指示病例的同宿舍同班级师生120人,其中男生49人,女生71人。诊断活动性肺结核病例28人,其中男生18人,女生10人。痰涂阳性病例3人,其中男生2人,女生1人。

第二次筛查范围为指示病例的同楼层师生682人,其中男生392人,女生290人。诊断活动性肺结核病例10人,其中男生9人,女生1人。痰涂阳性病例1人,为男生。

第二次筛查同楼层人群的异常检出率和活动性肺结核患病率,均低于首次筛查同宿舍同班级人群,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。两次筛查异常者的痰涂阳检出率比较,差异无统计学意义(见表1)。

表1 密切接触者首次和第二次筛查的结果 (例)Table 1 Results of the first and second screening of close contacts (cases)

2.2.3 接触前后筛查人群PPD结果的变化 以两次筛查共计802人为研究对象,查阅该人群一年前入学时PPD结果,与本次PPD结果比较。可以看出:在2018年有明确肺结核病例接触史后,研究人群中PPD中度阳性及强阳性人数均多于2017年接触前,PPD强阳性率明显上升,强阳性率差异有统计学意义(χ2=35.690,P<0.05)。

2017年有明确肺结核病例接触前,首次筛查人群和第二次筛查人群的强阳性率比较,差异无统计学意义。而2018年接触后,首次筛查人群强阳性率较第二次筛查人群的强阳性率更高,二者间差异有统计学意义(χ2=44.755,P<0.05,见表2)。

表2 2017年和2018年PPD结果人数比较Table 2 Comparison of PPD results in 2017 and 2018

2.2.4 活动性肺结核病例的流行病学情况 两次筛查最终确诊活动性肺结核病例38例。根据每个确诊病例的《肺结核患者个案调查表》内容,统计其流行病学情况。38例病例中,男生27人,女生11人,男生患病率高于女生(χ2=4.159,P<0.05)。而痰涂片阳性的检出率无性别差异(χ2=0.062,P>0.05,见表3)。

表3 活动性肺结核病例不同性别的患病率Table 3 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in different genders

38例病例中,发病前后始终无症状者18人,有症状者20人,咳嗽、咳痰为主要和最早出现的症状(11人)。PPD中度阳性者10人,强阳性者只有6人。农村家庭学生多于城镇家庭学生。所有病例均否认既往史和家族史。发病到确诊的时间范围从1周到5个月不等。最早发病的1例患者,在确诊前约5个月即间断有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦等症状,曾自服“抗炎、止咳”药物治疗,也曾到个体诊所、学校医务室,乃至本地区一家三甲医院就诊,均按照“一般感冒”给与对症处理。该病例最终诊断为双肺继发性结核伴空洞形成,PPD结果8 mm,痰涂片(+ + +)。病例的其他流行病学情况见表4。

2.2.5 活动性肺结核病例的BMI分布及患病率 按照我国成人BMI参考标准,将38例诊断病例分为偏低、正常、偏高三组,各组人数在筛查人群802人中的构成比和患病率见表4。对组间率进行比较,三组之间的患病率差异有统计学意义(χ2=10.963,P<0.05),BMI偏低组的患病率高于BMI正常组和BMI偏高组,也高于筛查人群的平均水平(见表5)。

表4 活动性肺结核病例38人的流行病学情况Table 4 Epidemiology of 38 active pulmonary tuberculosis cases

表5 活动性肺结核病例的BMI指数分布及患病率Table 5 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in population with different BMI

2.2.6 对潜伏性感染者的干预 排除活动性肺结核诊断的764人中,单纯PPD强阳性者考虑为潜伏结核分枝杆菌感染者,共有56人,其中男生29人,女生27人。不同性别检出率的差异无统计学意义(χ2=0.141,P=0.708)。

给予56人知情同意下的预防用药。其中37人同意预防用药,化验肝肾功、血常规无异常后,给予异烟肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d二联、3个月的预防用药方案;19人不同意预防用药,给予症状监测+第3/6/12月末定期复查胸片的方案。

预防用药组中,20人完成了3个月的用药疗程;未完成的17人中,最短的用药1周,最长的用药2个月后停药。停药原因包括因恶心、食欲差等不良反应停用者2人;因父母或他人劝说而停用者4人;愿意服药但因依从性差、不能坚持规律服药而停用者5人,自觉无需用药全疗程而中途停用者6人。

随访1年内的发病率,预防用药组中有1人在完成3个月疗程后的第4个月发病,诊断为结核性胸膜炎;未用药的观察组中有3人发病,其中2人为肺结核,1人为肺结核合并支气管结核。

3 讨论

学校人群有聚集性和小范围流动的特点。在高校中,上理论课教室、集体宿舍、图书馆等公共环境人群高度集中、持续流动;且青少年处于生长发育的快速期,体内激素变化、课业负担较重、缺乏足够的体育锻炼、寄宿生活可能导致的饮食不节、生活不规律等原因,都是引起结核病感染、发病的可能因素[5-8]。而一旦出现传染性较高的活动性肺结核排菌者,极易随着上课、自习、社团活动等在校园内造成传播,甚至随着学生外出实践、实习等活动,在校内和校外之间也可能引起传播。分析本次疫情特点,有以下几个方面要点。

3.1 肺结核病例的管理

本研究中的所有肺结核病例均未做菌种鉴定和细菌分型,而依据流行病学因素如共同的学习生活场所、接触时间、发病间隔等,可以认为病例之间存在流行病学关联。该校日常无完善的因病缺勤报告登记,也无传染病相关的卫生健康教育课程安排。而可能的传染源是发病时间最早、涂片(+ + +)的病例。学生本人及其曾就诊的各级各类医疗机构均忽略了肺结核的诊断,使得排菌的结核病例未能被及时发现和有效管理。这一定程度上反映出学校及基层医院的传染病防控意识、肺结核知识的健康教育仍需继续加强,以提高师生的传染病防控意识[9-11]。

3.2 分级筛查人群的病例检出率

本研究中,两次筛查范围分别为同宿舍同班级以及同楼层人群,同宿舍同班级人群的接触方式、接触时间和接触强度均高于同楼层人群,符合Ⅰ级和Ⅱ级接触者的分组标准[12]。首次筛查人群中潜伏性感染者[13]和结核病例的检出率,亦均高于第二次筛查人群,这与其他研究结果一致[14,15]。本研究中第二次筛查人群肺结核患病率为1.47%,仍高于全国第五次结核病抽样调查中活动性肺结核的发病率0.46%[16],也高于2018年全国及山西省学生活动性肺结核报告[2]中的发病率(分别为17.97/10万和16.29/10万),与刘小郧等[17]对涂阳患者家庭密切接触者活动性肺结核的检出率相近。

有研究表明[14],同一栋楼内Ⅲ级接触者的病例检出率接近于普通人群中活动性肺结核的报告发病率。结合本次研究结果,提示对传染性高的涂阳病例,是否需要进一步扩大筛查范围,如同一栋楼内共用楼梯、电梯和出入口的人群,目前《学校结核病防控规范(2017)》中尚无详细规定。国内有研究[18]建议当再发现1例以上肺结核病例或PPD强阳性率显著高于当地正常水平时,需将密切接触者筛查范围扩大。而本研究中,因为尚无规范支持,未开展第三次的扩大筛查。

3.3 联合使用筛查方法

本研究的活动性肺结核病例,无症状者18例(47.37%),PPD强阳性者6例(15.79%)。提示如果在活动性肺结核的筛查中采用单一的检查,有可能漏诊,造成更大的社会经济损失[19,20]。而采用更精准的如CT[21]、IGRA[22]、分子生物学[23]、痰培养等检查手段,提高诊断率的同时,时间花费和价格成本也更加高昂。在学校结核防控实际工作中,宜参考目前我国广泛应用的肺结核检查项目,结合当地和学校的经济条件,联合使用适宜的筛查方法,以提高检出率,减少漏诊率。

3.4 活动性肺结核病例的分布及患病率

本研究中,低BMI人群的肺结核患病率更高,提示营养不良人群可能在感染后机体清除细菌的能力较差,更易发病[24,25],即营养不良是结核发病的危险因素[26]。活动性肺结核是一种慢性消耗性疾病,在潜伏期和发病后会进一步加重营养不良,降低身体对结核菌的清除能力,导致肺部病灶扩大、病程延长、多部位结核灶[27]。所以,在低BMI的病例中,应采取正规化疗+营养支持[28]双管齐下,以促进机体更快更好地恢复机能。

而性别分布特征中,男生患病率高于女生,这与全国第五次结核病流行病学调查和国内其他研究结果一致[16,29,30]。对于高校学生来说,男女生在运动时间、强度上可能存在一些差异;但是相比男生,女生在作息规律、杜绝吸烟饮酒等生活习惯和对自身健康的关注度等方面都优于男生,更有利于疾病的早发现、早治疗。

3.5 潜伏性感染者的诊断

人体感染结核分枝杆菌后,产生持续的免疫应答状态,而无临床活动性结核的证据,称为潜伏结核分枝杆菌感染(LTBI)[13],这部分人中大约有5%-10%最终会发展成为活动性肺结核[31],首次暴露的最初2年内危险指数最大[32],目前LTBI的诊断方法主要有TST检测和γ-干扰素释放试验[33],TST检测因为其成本和操作的便捷性,在我国仍然作为体检和肺结核密切接触者筛查的主要方法。

本研究中,在明确接触史后,人群的PPD强阳性率明显上升,而中度阳性人数也明显增加。参考结核感染判断标准[3]:在卡介苗接种地区,PPD中度阳性也为结核感染标准。而目前学校LTBI的治疗对象还是以PPD强阳性的人群为主,对中度阳性和一般阳性人群的干预尚无明确规定。钟球等[19]建议对PPD阴性和一般阳性、中度阳性的密切接触者,也需加强随访和定期复查。因此,在有明确的接触史后,加强对这部分人群的监测,甚至是临床干预,可能更有利于阻断LTBI发展成为活动性结核。

3.6 潜伏性感染者的干预

WHO及美国ACET推荐成人和儿童结核分枝杆菌接触者应进行LTBI的治疗,可以获得明显的收益[34,35],在本研究中,实际只有20人完成了预防用药疗程,有34人拒绝预防用药或同意后没有完成疗程。拒绝或放弃的原因主要包括害怕药物的不良反应、对潜伏性感染的危害认识不足、长期用药的依从性差等,而根本原因还是结核病健康教育和传染病知识的了解不全面。“害怕副作用”人数要远多于真正发生不良反应的人数。WHO在LTBI管理指南中[36]回顾总结了10种对完成预防治疗不利的因素,除了包括以上3项,还包括了病耻感、人员流动性大等因素,这在本研究的LTBI者中所占比例不高,但是也说明了结核知识教育和用药督导对降低结核感染率、患病率的重要性。

综上,高校有人员密集、易发生传染病聚集疫情的特点。建议完善高校入学、健康体检、健康监测和报告等制度,同时高校学生应具备一定的健康常识。树立科学防病、治病的观念和认识,有利于遏制学校结核病聚集性疫情的发生。