创伤骨科住院患者手术部位感染的流行病学特点及相关危险因素分析：单中心回顾性研究

王艳华 张晓萌 薛峰 陈建海 张培训 熊健 徐海林 党育 杨明 付中国 张殿英

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指继发于手术操作后发生在手术切口、深部器官或腔隙的院内感染［1］，仍然是现代骨科术后的严重并发症之一。尽管有良好的医疗措施和手术管理，骨科患者SSI 干扰运动系统的功能恢复，延长住院时间，增加患者的经济负担［2-3］，严重影响医疗质量和患者安全。骨科内植物的广泛应用增加了高危侵入性因素，使骨科SSI 患者成为医院感染的高危人群。为了解本院创伤骨科术后感染情况，为提高医院感染监测与控制工作提供数据支持，本研究对创伤骨科SSI 患者进行流行病学调查及感染原因分析。现报道如下。

对象与方法

一、 研究对象

选取本院自2015 年1 月至2019 年12 月期间创伤骨科所有住院手术患者为研究对象，共计10 645 例患者。所有数据均取自住院病历的原始记录，并经医务处、统计室及病案室核实。

二、 判断标准

依据卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染病例诊断［1］。抗菌药物合理使用判断标准依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》进行判断［4］。根据临床科室上报的医院感染资料信息进行病历筛选，经外院手术治疗后发生感染并于本院住院诊治的患者以及2014年于本科行手术治疗但在2015 年诊断为SSI 患者均不纳入该范围。

三、 研究方法

采用回顾性分析，依据2019 年颁布的《医院感染监测规范》［5］进行调查，查阅患者的临床资料，包括患者性别、年龄、体重指数、手术部位、术前麻醉评估、手术时间、手术切口类型、病原学检查等，并进行记录。

四、 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料组间比较采用x2检验，不同年份SSI 发病率的比较采用趋势x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、 基本情况

本次列入研究的10 645 例创伤骨科手术患者年龄为1 ～ 103 岁，平均年龄为（54.03±19.08）岁，其中男性有4 856 例，年龄为1 ～ 103 岁，平均（47.82±19.11）岁；女性有5 789 例，年龄为2 ～ 101 岁，平均（59.24±17.42）岁。共发生SSI 31 例，感染发生率为0.29%，其中男性15 例，年龄为11 ～ 69 岁，平均（38.87±17.86）岁；女性16 例，年龄为16 ～ 74 岁，平均（56.44±15.47）岁。

二、不同年份骨科SSI 发生情况

2015 年至2019 年各年份骨科手术患者SSI 发病率分别为0.21%、0.59%、0.33%、0.26%、0.12%，见表1。近5 年骨科手术患者SSI 发病率比较，差异无统计学意义（x2=1.946，P＞0.05），但从2016年起，骨科手术患者SSI 发病率呈逐年下降趋势，差异具有统计学意义（趋势x2=7.184，P＜0.05）。

三、骨科手术SSI 患者病原菌分布

本研究中31 例患者均进行了伤口分泌物和/或组织的细菌培养，其中28 例患者病原菌培养结果为阳性，3 例患者培养结果为阴性，培养结果的阳性率为90.32%。在28 例阳性结果患者中有25例患者合并1 种细菌感染，3 例患者合并2 种细菌感染。所有感染患者中G（+）球菌是主要病原菌，占87.50%，排名前三位分别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），见表2。3 例培养结果阴性的患者通过术后组织病理确诊。

表1 2015 年至2019 年骨科患者SSI 发生率

表2 2015 年至2019 年创伤骨科SSI 患者病原菌分布

本研究中术前及术后抗生素使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，2 例患者术中未使用内植物，且手术切口为I 类切口，手术皮肤切开前及术后未使用抗生素预防，其余患者在手术皮肤切开前及术后均常规采用抗生素预防，抗生素种类为头孢呋辛或克林霉素，开放伤患者加用奥硝唑。对疑似患者及时采取手术清创，感染诊断明确后依据细菌培养结果及药敏试验更换敏感抗生素，所有SSI 患者均得到治愈。

四、骨科手术患者SSI 的类型

根据《医院感染诊断标准（试行）》中手术感染的描述，将SSI 分为3 类：浅表手术切口感染、深部手术切口感染和器官（或脏器）感染。本研究31 例患者SSI 类型见表3。

表3 2015 年至2019 年骨科患者SSI 类型

五、骨科手术患者SSI 与相关因素分析

将患者病例资料进行统计，选取相关因素进行分析，其中患者年龄、性别、体重指数、手术部位为不可变因素，而手术时间、手术方式为可变因素。结果显示，年龄、体重指数、手术时间、手术方式和手术部位均为骨科手术患者SSI 的独立危险因素，见表4。

讨 论

SSI 是骨科患者术后的严重并发症，可干扰相应部位的血运及愈合，导致皮肤软组织、骨关节等结构坏死，甚至导致骨缺损，增加了致残、致死风险，延长患者的住院时间并增加患者的再住院率和再手术率［6-9］。Whitehouse 等［10］研究发现，各年龄段骨科患者SSI 发生率为1% ～ 3%，使每位患者的总住院时间延长了2 周，医疗费用增加了300%以上，并严重影响患者的生活质量。2008 年，李红等［11］利用病历首页数据库对2002 年至2005 年北京11 所三甲医院的骨科手术病例进行了整理分析，4 年间骨科手术共70 429 例，SSI 发生率为0.14 %。本研究中本院创伤骨科SSI 发生率为0.29%，结果相对偏高。这可能与单中心研究和纳入样本量偏低有关。2015 年SSI 发生率低于2016 年，可能与部分2014 年手术患者在2015 年发生SSI 但被排除有关。2016 年至2019 年本科SSI 的发生率逐渐下降，与采取干预措施密不可分。这一变化可能与本科手术技术改进、手术室控感设施引入、手术室层流空气环境改善、严格落实手术人员手卫生规范和术中无菌操作技术，以及合理引导使用抗菌素有关。

在骨科手术患者中，包括G+和G-在内的多种细菌可以导致SSI 的发生。Hidron 等［12］研究认为，包括金黄色葡萄球菌在内的葡萄球菌属是全球范围内主要的院内感染病原体，在美国医院感染中占30%。美国疾控中心调查发现，多重耐药菌定植于皮肤并通过接触传播，超过30%的人口中有MRSA 定植，且耐万古霉素的肠球菌定植率逐渐增加［13］。有研究报道［14-15］显示，血源性感染在骨科术后SSI 患者中较为少见。在本研究中，葡萄球菌属细菌感染占各类致病菌感染的62.5%，其中最常见的为MRSA。多重致病细菌对普通单一抗生素反应差，可导致严重的感染，而且治疗过程更加困难，因此对多重耐药菌感染的防控仍是医院控感工作的重点。

表4 骨科手术患者SSI 与相关因素的关系

在可疑SSI 患者中，细菌培养结合药敏试验不仅在诊断过程中起重要作用，而且有助于治疗过程中的抗生素选择。此外，对细菌培养阴性且怀疑SSI 的患者可采用病理检查。目前这一方法被认为是诊断细菌感染的金标准。骨骼及肌肉感染学会推荐：5 个高倍镜视野下（×400）每个高倍视野中有超过5 个中性粒细胞作为阳性诊断标准［16］。在本研究中有3 例患者细菌培养阴性，但均通过术后组织病理检查得以确诊。

骨科手术患者SSI 的发生率受多种因素影响。Korol 等［17］通过对相关文献回顾，将影响SSI 发生的相关因素分为患者因素、手术因素和医疗机构因素3 类，其中患者因素包括患者基本信息、生活方式、合并基础疾病、是否接受免疫抑制治疗等，手术因素包括切口等级、手术类型、手术复杂程度、是否有内植物等，而医疗机构因素包括医院级别、医生技术熟练程度等。本研究收集了患者性别、年龄、体重指数、手术时间、美国麻醉医师分会（American society of anesthesiologists, ASA）评分、手术方式、麻醉方式和手术部位作为研究因素并进行统计学分析。

患者年龄是否作为SSI 危险因素仍存在一定争议。国内曾有研究［18］认为患者年龄对SSI 的发生率的影响较小。Mueck 等［19］分析认为，尽管年龄、性别都是患者在接受治疗时不可改变的因素，但与患者身体状况密不可分。在本研究中，不同性别之间的SSI 发病率差异无统计学意义，但＜18 岁患者的SSI 发病率是14.29%，≥60 岁患者的SSI 发病率为3.45%，均远高于18 ～ 60 岁患者的发病率（0.20%）。这一结果与Merkow 等［8］、Mueck 等［19］研究结果相符，可能因为年龄并不是SSI 发生的独立危险因素。

Sebastian 等［20］对2005 年至2012 年间接受颈椎后路手术的5 441 例患者进行了回顾性分析。他发现患者术前营养状态、红细胞水平和手术效率可能会降低SSI 的发生率，而肥胖、长期接受类固醇治疗是SSI 发生的危险因素。Korim 等［21］对717例踝关节骨折患者进行了回顾性调查分析。他们发现糖尿病、肥胖和Weber C 型骨折是感染的高危因素。Olsen 等［22］通过对1 043 例踝关节骨折患者的研究发现，SSI 最大的危险因素是肥胖，酗酒也可能是相关因素。Momaya 等［23］、Parkkinen 等［24］以及Chan 等［25］通过对胫骨近端骨折SSI 患者调查研究表明，肥胖、酗酒、糖尿病、骨折严重程度等是感染的危险因素。从上述研究中可以看出，不同研究中SSI 发生的相关危险因素也并非完全相同，但公认的危险因素包括肥胖、糖尿病、长期接受免疫抑制治疗等，而手术复杂程度从另一方面反映了手术时间的长短。在本研究中，SSI 的发生与体重指数、手术时间（≥2 h）有关（P＜0.05），与上述研究结果一致。

目前有包括手术风险分级标准［26］、手术风险量表［27］、Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index, CCI）［28］、手术预后风险工具［29］等多种评分系统可用于评估手术安全性并预测手术结果，不同评分系统包含的评估信息条目不同，其作用也各不相同，但大都反映了患者的基础状态和合并症情况。Lee 等［30］对1991 年至2002 年间15 218 例骨科患者中的169 例SSI 患者进行了为期1 年的观察对照研究。他发现CCI 是老年骨科患者发生SSI 的危险因素。Khan 等［31］对310 例普外科手术患者采用ASA 和CCI 进行评分，并分析不同评分等级之间的SSI 发生率。他们发现ASA 和CCI 对SSI 的发生率影响巨大。Isik 等［32］研究结果也表明ASA 分级越高，感染风险越大。本研究中ASA I 级与ASA II 级及以上患者之间SSI 发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。ASA 分级主要是用于麻醉风险评估，这一结果可能并非为预测SSI 发生率所设计有关，故也缺乏相关特异性。而全麻手术与非全麻手术患者之间的SSI 发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

在本研究中，颈、胸、肩部及上肢的SSI 发生率为0.16%，小于腰骶、骨盆、髋部及下肢的SSI 发生率（0.38%），两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05），而且器官（或腔隙）感染的发生率（61.29%）高于浅表手术切口感染（16.13%）和深部手术切口感染（22.58%）。出现这一结果可能与不同部位的解剖结构差异有关：不同部位脂肪分布、血运条件均有差异，且皮肤表面定植的细菌种属也可能有所不同。因此，针对腰骶、骨盆、髋部及下肢手术应注重术前的皮肤清洁。

此外，不同手术切口长度对SSI 的发生率也有影响。国内有研究认为［33］，手术切口长度≥5 cm的SSI 发生率高于手术切口＜5 cm 的SSI 发生率。Hughes 等［34］对1 556 例肩袖损伤手术治疗患者进行调查，并比较了切开手术与关节镜下手术的发生率。他们发现，接受开放肩袖修补手术的患者术后SSI 发生率显著高于关节镜下肩袖修补的患者。较大的手术切口与外界暴露、牵拉时间长，导致组织缺血时间相对较长，失血量相对较多，受到周围环境污染的几率也增大。本研究中接受开放手术与镜下微创手术患者之间的SSI 发生率存在差异（P＜0.05），表明手术切口的大小也是SSI 发生的危险因素。

综上所述，创伤骨科手术患者的SSI 是临床上不可回避的问题，患者年龄、体重指数、手术时间、手术方式、手术部位均是引起SSI 的危险因素，应注意区分不可变因素与可变因素并加以重视，积极采取有针对性的预防控制措施改善可变因素，降低骨科手术患者SSI 的发生率。本研究也存在不足之处，由于是单中心回顾性研究，样本量偏少，观察时间短，后续还可以纳入多中心的研究对象，延长观察时间，以进一步探讨骨科手术患者SSI 的危险因素，并为预测SSI 提供依据。