持续性心房颤动患者左心耳电位分类及影响因素研究

赵乾磊 王彬浩 储慧民

2017年我国一项调查结果显示，近11年来心房颤动（下称房颤）相关的脑卒中事件增加了13倍[1]。近10年来射频导管消融（下称消融）已成为治疗房颤的主要手段。目前对房颤，尤其对持续性房颤的机制认知尚不明确，消融治疗存在相当比例的复发，不同术式消融成功率在21%～84%[2-5]。左心耳在持续性房颤中起到了一定的致病作用[6-8]。通过消融左心房内的碎裂电位可提高持续性房颤的消融成功率[9-11]。左心耳电位的碎裂程度与房颤的发病相关。目前对于左心耳电位没有统一的分类标准，不能在术前评估患者是否需要行左心耳干预。本研究分析持续性房颤患者中不同类型的左心耳电位，并探讨其影响因素，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象 选择宁波市第一医院2015年1月至2017年1月行消融治疗的持续性房颤患者152例，其中男111例，女41例，年龄39～81（62.10±9.26）岁。纳入标准：（1）房颤持续时间超过7 d；（2）药物治疗效果不佳，有导管消融指征。排除标准：（1）术中未记录左心耳电位或记录时间＜1 min；（2）左心耳电位受干扰波影响无法测量。参考碎裂电位的定义，根据左心耳电位的频率、周长、电压，将患者分为规则组、碎裂组、混合组。

1.2方法

1.2.1 一般资料收集 收集以上152例患者的性别、年龄、发病时限、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心功能大于Ⅱ级的比例、CHA2DS2-VASc评分、左心房直径、左心耳口部直径以及伴随疾病（高血压、糖尿病）等。左心房大小及左心耳直径通过食管超声测量，心功能按照纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级。

1.2.2 左心耳电位记录方法 经股静脉穿刺，留置长鞘（美国，雅培，fast-cathTMtransseptal guiding introducer sl1），在三维标测系统（美国，雅培，ensite

1.3统计学处理 采用SPSS18统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组比较采用方差分velocityTMsystem）辅助及X线透视下穿刺房间隔至左心房，构建左心房模型，将标测导管（美国，雅培，inquiry afocusll diagnostic catheter with double loop）放置左心耳内。通过电生理多导仪（美国，雅培，ep-workmateTMrecording system）连续记录全导联左心耳电位，记录时间1 min。分组方法：（1）规则组：①左心耳电位未见明显碎裂现象，频率规则；②左心耳电位超过8 s的平均周长≥120 ms；③平均电压≥1.0 mV。（2）混合组：①在规律的左心耳电位中间断出现碎裂电位；②左心耳电位超过8 s的平均周长缩短（70 ms＜平均周长＜120 ms）。（3）碎裂组：①左心耳电位在等电位线上多重波折（＞3个波折），在基线上下连续碎裂曲折超过8s或者没有等电位线的连续电活动；②左心耳电位超过8 s的平均周长缩短（≤70 ms）。③平均电压＜1.0 mV。见图1-3。析，组间两两比较采用LSD-t检验。偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，比较采用非参数检验方法K-WH检验，组间两两比较采用Wilcoxon M-WU检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。以规则组作为对照组，混合组和碎裂组作为观察组，单因素分析有统计学意义的指标，采用多因素logistic逐步回归分析左心耳电位的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1左心耳电位规则组图例

图2左心耳电位混合组图例

图3左心耳电位碎裂组图例

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，3组发病时限、心功能大于Ⅱ级的比例、CHA2DS2-VASc评分、左心房直径、左心耳口部直径差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），3组患者性别、年龄、LVEF、合并高血压、合并糖尿病差异均无统计学意义（均P＞0.05）。多数患者房颤持续时间超过1年，其中碎裂组发病时限高于规则组，差异有统计学意义（Z=2.75，P＜0.01）。碎裂组心功能大于Ⅱ级的比例、左心耳口部直径高于规则组、混合组（χ2=8.62、7.68，t=3.174、3.174，均P＜0.01）。碎裂组CHA2DS2-VASc评分高于规则组，差异有统计学意义（t=2.904，P＜0.01）。碎裂组、混合组的左心房直径高于规则组，差异有统计学意义（t=2.919、3.398，均P＜0.01）。

2.2左心耳电位的多因素分析 见表2。

由表2可见，左心房大小是混合组左心耳电位的独立危险因素（P＜0.01）。发病时限、心功能大于Ⅱ级和左心耳口部直径是碎裂组左心耳电位的的独立危险因素（均P＜0.05）。

3 讨论

心力衰竭已经被证实与房颤的发病及发展存在密切关系，在本研究中持续性房颤心功能大于Ⅱ级的患者，左心耳出现碎裂电位的比例明显较高，而且多因素分析显示心功能大于Ⅱ级是左心耳碎裂电位的独立影响因素。可能的原因是心力衰竭导致左心房的压力和负荷明显增加，从而发生心房扩张和重构，形成不规则的电传导和折返，导致房颤的发生和维持[12]。同时，心力衰竭导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，进一步促进心房电活动的异常发生。因此，对于房颤合并心功能大于Ⅱ级的患者，可以作为评估是否在导管消融前干预左心耳的重要指标，改善心房颤动患者的心脏功能，有利于减少左心耳碎裂电位的发生，并将在心房颤动的治疗中发挥积极作用。本次研究中提示3组LVEF比较差异无统计学意义，可能的原因是很多心功能不全的患者经过规范的抗心力衰竭治疗后行房颤手术，LVEF较平时有所提高，也可能与样本量较小有关。

目前CHA2DS2-VASc评分是针对房颤抗凝治疗被应用最广泛的评估方法。汤日波等[13]研究也证实该评分系统中的各项危险因素均与房颤的发病和发展有关，同时发现，随着CHA2DS2-VASc评分分值的增高，左心房碎裂电位分布也明显增多。CHA2DS2-VASc评分已经成为房颤消融术后复发的独立危险因素[14-15]。本研究发现左心耳电位碎裂组的CHA2DS2-VASc评分明显高于规则组。说明房颤患者中CHA2DS2-VASc评分越高，发生左心耳碎裂电位的可能性越大。为消融中左心耳电位的干预、减少术后复发提供了依据。针对评分中各危险因素的治疗和控制，也有助于房颤患者的预后。

左心房的扩大和重构是导致房颤的重要原因之一，基质的纤维化是其中的重要病理生理基础。反之长期房颤亦可导致左心房的扩大和重构，两者之间相互促进、互为因果[16]。本研究显示左心耳电位碎裂组的左心房直径明显大于规则组和混合组，混合组的左心房直径也大于规则组，通过多因素分析显示混合组的左心房直径是影响左心耳电位的独立影响因素。因此，我们认为左心房的结构性变化与左心耳电位的碎裂程度相关。研究者发现房颤合并左心房扩大的患者中心房的有效不应期变短，而且心房波的波长也较正常心房直径的患者缩短，从而影响心房波的离散及传导速度[17]，这可能是心房内出现大范围碎裂电位的原因之一，同样也是左心耳碎裂电位形成的原因之一。术前对房颤患者进行左心房大小的评估可以为是否干预左心耳提供依据。

表1 3组患者一般资料比较

表2左心耳电位的多因素分析

左心耳是左心房的重要组成部分，是左心房向外延伸的部分空间，其组织起源与左心房同一来源[18]。因此，其基质与左心房相同。左心耳碎裂电位的产生原因与左心房相似，心耳口部直径的增大，提示整个左心耳发生了重构。不仅使心耳本身的基质发生改变，也影响其周围如左心房侧嵴、二尖瓣峡部以及Bachmann束的电传导，而这些部位同样参与和促进房颤的发生和发展。目前，左心耳的电活动异常已经引起国内外专家的重视，尤其在消融复发的房颤患者，对左心耳异常电位的消融可以大幅提高复发患者的心律转复率，降低复发风险[19-21]。本研究发现左心耳电位碎裂组的左心耳口部直径明显大于规则组和混合组，是碎裂组的独立影响因素，提示左心耳内径的增大可能与左心耳碎裂电位的产生相关。本研究还发现左心耳电位碎裂组的患者发病时限显著长于规则组，发病时限是碎裂组的独立影响因素。研究证明房颤持续时间越长，左心房的结构和电位的重构越严重，这可能促使左心房波长变小[22]，从而导致左心房碎裂电位的形成。因此，左心房及左心耳碎裂电位形成与房颤的发病时限相关。研究表明，碎裂电位在持续性房颤中更为常见，而且随着病程的延长，左心房内的碎裂电位范围随之增加[23]。因此，我们认为随着房颤发病时限的增加，通过多种病理生理过程最终可导致左心耳碎裂电位的产生。本研究还提示持续性房颤患者中男性高于女性，发病年龄集中在60～80岁，而3组患者的性别及年龄差异均无统计学意义。有部分研究证实随着年龄的增长，心房的基质标测提示碎裂电位随之增加，而心房的电压随之变低[24-26]。笔者认为随着年龄的增大，患者左心房纤维化程度增加可能是导致碎裂电位产生的原因，而其本身合并其他疾病如心力衰竭、高血压、糖尿病等的可能性较大，这也是最终导致碎裂电位产生的重要原因。女性房颤的发病率总体与男性无明显差异，性别对房颤发病机制的影响尚无定论。因此，性别和年龄是否与左心耳碎裂电位有关有待进一步大规模临床试验的证实。

国内外很多研究证实高血压与糖尿病是房颤发生的独立危险因素[27]。王涛等[28]对213例接受房颤导管消融的患者进行比较分析发现，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，合并高血压组的左心房电压均低于非合并高血压组，高血压组的左心房瘢痕区范围明显高于非高血压组。其中的机制可能是高血压引起左心房压力的负荷增加，导致左心房扩大、重构，同时促进左心房基质的纤维化，改变了左心房电压及电传导，从而影响房颤的发生和维持[29]。糖尿病作为另一个常见的房颤危险因素已得到了国内外普遍认同，但其影响房颤的机制尚不十分明确，普遍的观点是氧化应激反应导致左心房纤维化，从而改变心房电位的传导，促进房颤的发生和维持[30-31]。以上论点均提示高血压及糖尿病与左心房的碎裂电位相关，而本研究结果显示3组患者合并高血压及糖尿病差异均无统计学意义，可能的原因与样本量较小有关。因此，尚不能确定高血压及糖尿病是否与左心耳碎裂电位的发生有关。

Natale等[32]报道针对左心耳进行电隔离可以作为降低房颤消融术后远期复发率的有效策略。ESC2015年会“Hot Line”专题会上公布的BELIEF研究结果显示，对于经过标准治疗但仍有长程持续性房颤的患者，给予额外的左心耳电隔离可减少房颤发生而且不增加并发症。有研究表示，与标准消融治疗相比，在此基础上加左心耳电隔离可以提高消融的远期成功率[33]。因此，对于存在左心耳碎裂电位的患者可行左心耳隔离干预以改善预后。然而，单纯的左心耳隔离可能增加血栓风险，左心耳封堵作为降低血栓风险的措施是有效的[34-35]。

持续性房颤的患者中发病时限长、心功能大于Ⅱ级、CHA2DS2-VASc评分高及左心房、左心耳扩大的部分人群，左心耳电位存在碎裂现象可能性大，其中左心房直径、发病时限、左心耳口部直径和心功能大于Ⅱ级均可作为评估左心耳电位碎裂程度的独立影响因素，而碎裂电位在房颤的发生和维持中起到重要作用，消融碎裂电位可以对部分房颤患者起到积极作用，因此，对左心耳碎裂电位的高危患者考虑行左心耳隔离，同时为预防血栓可行隔离后封堵。同时，针对广泛的房颤患者，可在临床干预相关因素，通过上游治疗，减少或避免左心耳电位的碎裂倾向，改善房颤患者的总体预后。