直接前方入路与后外侧入路初次全髋关节置换术治疗股骨头坏死的早期临床疗效比较

程鹏 杨卿 朱波 陈安民 游洪波

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一种由于骨内循环障碍，骨细胞死亡继而引起股骨头塌陷、髋关节疼痛和功能障碍的疾病。ONFH 在我国是一种常见的髋关节致残性疾病［1］。ONFH的原因很多，其中创伤、酗酒及激素应用是ON⁃FH的最常见原因。ONFH早期可采用非手术的方式进行治疗，而在ONFH的后期，手术治疗则更有利于病人的功能恢复。全髋关节置换术（total hip arthro⁃plasty,THA）无疑是治疗ONFH晚期的最佳选择［2］。

过去的THA 常会采用后外侧入路（posterolater⁃al approach,PA），术中不可避免离断后外侧肌肉，因而对病人的损伤大，影响病人术后恢复。近些年来随着微创技术的不断推广，其他手术入路也开始进入了临床医生的视野，直接前方入路（direct anterior approach,DAA）就是其中一种［3］。DAA 利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而部分学者认为经DAA行THA对肌肉的损伤更小、恢复更快［4］。两种手术入路各有利弊，临床中争议不止，尚无共识。

为了探究ONFH 行THA 更优的手术入路，本研究回顾性分析了我院2018年5月至2019年5月期间采用PA 和DAA 行THA 的72 例ONFH 病 人的 临 床资料，比较两种入路行THA的早期临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为“ONFH”；②国际骨循环学会（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期为Ⅲ、Ⅳ期；③X线片及MRI检查明确诊断。

排除标准：①髋关节发育不良；②髋臼及股骨近端骨质缺损；③髋关节合并感染、结核等；④髋关节周围肿瘤性病变；⑤骨质疏松症，双能X 线吸收法（dual⁃energy X⁃ray absorptiometry, DXA）骨密度测定T 值≤-2.5；⑥一般情况差、合并严重的内科基础疾病。

二、一般资料

本研究共纳入72 例ONFH 病人，均为初次THA。根据手术入路的不同，将病人分为PA 组与DAA组，每组36例。统计病人性别、年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）、病因及ARCO 分期等资料。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 病人术前一般资料

三、治疗方案

（一）手术方法

DAA组：DAA按照文献［5⁃6］中描述的标准程序进行。病人在常规手术台上取仰卧位，髂前上棘对齐手术台可弯曲间隙，平行垫高骨盆。手术切口从髂前上棘远侧2～4 cm、外侧2～3 cm 处开始，沿阔筋膜向腓骨头方向延伸6～10 cm。依次切开皮肤及皮下组织，通过纵行切开阔筋膜张肌筋膜层，显示出阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙，以此间隙钝性分离。将牵开器置于外侧大转子处，并将股直肌向内侧牵开，暴露髋关节。切开前方关节囊，完全暴露髋关节。小转子上缘1 cm切断股骨颈，取出股骨头。然后进行THA 常规操作步骤：髋臼磨锉、臼杯及内衬的置入、股骨扩髓与磨锉、股骨柄置入、髋关节复位。最后逐层缝合伤口，尽可能地恢复解剖结构。

PA 组：PA 按照文献［7⁃8］中描述的标准程序进行。病人在手术台上侧卧位。切口位于大转子后缘后方1～2 cm，距大转子上方7～8 cm 处，切口长度为10～15 cm，从起始点弯曲至股骨大转子，直至股骨柄。切开阔筋膜张肌，向远侧显露股外侧肌。分开臀大肌的肌肉纤维，在更深的平面进行解剖与暴露。在梨状肌和闭孔内肌剥离后，暴露髋关节。切开关节囊后，髋关节内旋脱位，髋关节过伸。如前所述，先切除股骨头，然后进行THA 的常规步骤。关节囊既可以缝合，也可以在必要时切除关节囊。缝合切断的梨状肌和闭孔内肌，重建外旋肌群。伤口逐层缝合。

所有病例均采用同一公司同一款人工髋关节假体（LINK公司，德国），手术均由同一主刀医生完成。

（二）围手术期处理

术前30 min给予二代头孢菌素头孢孟多酯钠2 g静脉滴注，术后48 h内每隔12 h再次给予头孢孟多酯钠2 g 静脉滴注预防感染。术前15 min 给予氨甲环酸1 000 mg 静脉滴注预防出血，关闭伤口前氨甲环酸1 000 mg 常规冲洗伤口。术闭留置引流管，术后24 h 如无异常拔除引流管，记录引流量。术后12 h 开始常规每天两次口服阿哌沙班2.5 mg 抗凝，预防深静脉血栓形成。术前1 d 至术后5 d，常规每天两次口服艾瑞昔布0.1 g。鼓励并指导病人早期患肢主动及被动康复训练。两组病人围手术期处理基本一致。

（三）出院标准

伤口愈合良好，关节无明显感染征象，下地行走无明显疼痛。

四、观察指标

观察并记录病人手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地活动时间、术后住院天数以及出院时髋关节活动度等临床资料。

通过术前及术后不同时间点（5 d，1、6 个月）疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）、Harris髋关节评分评价关节功能恢复情况。

五、统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件（IBM公司，美国）进行数据分析，符合正态分布的计量资料（年龄、BMI、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地活动时间、术后住院天数以及手术前后VAS 评分、Harris 评分）采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料（性别、病因、ARCO分期）用卡方χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

所有病人均获得随访，平均随访时间为6个月，DAA组手术时间明显长于PA组，切口长度、术中出血量、术后引流量均小于PA 组，差异均有统计学意义（P＜0.001，表2）；DAA 组术后下地行走时间、术后住院天数均明显小于PA组，出院时髋关节活动度显著高于PA组，差异均有统计学意义（P＜0.001，表2）；DAA组术后5 d及1个月的VAS评分均明显优于PA 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而术后6 个月时两组VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05，表3、4），DAA与PA手术体位、切口标志、入路解剖、伤口大体照见图1。DAA 组及PA 组典型病例X 线片表现见图2，两组病例X 线片均显示假体稳定且位置良好。

表2 两组病人围手术期临床资料比较（±s）

表2 两组病人围手术期临床资料比较（±s）

组别PA组DAA组t值P值例数36 36--切口长度（cm）13.14±2.08 9.25±1.50 9.113＜0.001手术时间（min）79.81±10.16 109.44±11.00 11.895＜0.001术中出血量（ml）287.03±55.24 213.61±47.22 6.061＜0.001术后引流量（ml）115.89±36.33 77.33±29.35 4.953＜0.001下地行走时间（d）1.50±0.61 1.11±0.32 3.393 0.001术后住院天数（d）8.25±1.42 6.42±1.23 5.856＜0.001出院时髋关节活动度123.61°±17.47°166.94°±15.32°11.190＜0.001

表3 两组病人手术前后VAS评分比较（±s）

表3 两组病人手术前后VAS评分比较（±s）

组别PA组DAA组t值P值例数36 36--术前6.39±0.90 6.42±1.05 0.120 0.905术后5天3.56±0.97*2.53±1.03*4.365＜0.001术后1个月1.75±0.77*1.36±0.49*2.561 0.013术后6个月1.19±0.57*1.08±0.55*0.834 0.407注：与同组术前比较，*P＜0.05

住院及随访期间，DAA 组出现6 例不同程度切口周围皮肤麻木感，但很快减轻或消失，考虑为股外侧皮神经损伤所致的麻痹；PA组出现1例人工关节脱位，脱位后即于手术室内手法复位，考虑为不正确的髋关节活动所致。

讨 论

THA 虽然被外科医生描述为20 世纪最成功的外科手术之一，但尚未达到完美的状态。THA的手术入路包括后外侧入路、后方入路、前方入路等，其中后外侧入路较为常用［9］。各种手术入路各有优缺点，因此最佳THA手术入路是关节外科医生多年来一直争论的话题。本研究探讨PA和DAA这两种手术入路对股骨头坏死病人THA 术后的功能预后及恢复率的影响。

表4 两组病人手术前后髋关节Harris评分比较（±s）

表4 两组病人手术前后髋关节Harris评分比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别PA组DAA组t值P值例数36 36--术前46.78±3.08 46.58±2.83 0.279 0.781术后5天75.39±3.80*81.89±4.15*6.937＜0.001术后1个月87.28±2.29*89.31±2.81*3.360 0.001术后6个月93.06±2.10*93.31±1.85*0.537 0.593

图1 DAA与PA手术体位、切口标志、入路解剖与伤口 a：病人仰卧位，DAA切口皮肤标志；b：钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌之间间隙；c：术闭缝合切口；d：病人侧卧位，PA切口皮肤标志；e：术中切开外旋肌群；f：术闭缝合切口

通过对比两组围手术期的临床资料，结果显示DAA组在切口长度、术中出血量及术后引流量等方面均明显优于PA 组。由于DAA 是肌间隙入路，术中不离断髋关节周围肌肉，因而较PA对病人的创伤更小、术中术后出血少，安全性更高，本研究结果也进一步证实了这点。然而，DAA的手术时间却明显长于PA手术。通过文献查阅，国外不同研究报道［10］的DAA 平均手术时间均较PA 平均手术时间长，其合理的解释为DAA经肌间隙而不损伤肌肉，因而对髋关节的显露更为精细，不可避免的增加了手术时间；另外，由于DAA学习曲线更长，一些经验欠缺的外科医生在行DAA 时会耗费更多的手术时间。Stone等［11］的研究发现，对于一些经验资深的关节外科医生而言，由于其已成功越过学习曲线，其DAA手术时间反而较PA手术时间更低。

图2 典型病例围手术期X线片表现 a、b：病人，女，54岁，双髋疼痛活动受限5年入院，诊断双侧股骨头坏死Ⅳ期，经DAA行THA，术前双下肢全长X线片示双侧股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边沿骨赘形成，诊断为双侧股骨头坏死，ACRO分期为Ⅳ期（a）；术后双下肢全长X线片示髋关节假体大小合适、匹配良好，髋臼杯前倾角、外展角合适，双下肢等长（b）；c、d：病人，男，58岁，双髋疼痛活动受限3年入院，诊断双侧股骨头坏死Ⅳ期，经PA行THA，术前双下肢全长X线片示双侧股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边沿骨赘形成，诊断为双侧股骨头坏死，ACRO分期为Ⅳ期（c）；术后双下肢全长X线片示髋关节假体大小合适、匹配良好，髋臼杯前倾角、外展角合适，双下肢等长（d）

通过对比术后住院临床资料，我们发现DAA组术后下地行走时间及术后住院天数均明显低于PA组，而DAA 组髋关节活动度明显优于PA 组。DAA是通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙进入暴露髋关节，肌肉没有离断；另一方面，PA中有臀大肌的广泛撕裂、外旋肌群有离断［12］；因此DAA 组术后疼痛肿胀明显较轻。同时，DAA手术没有破坏髋关节囊后侧结构，早期脱位率报道更低，术后可以采取相对自由的体位，而非预防性的限制髋关节屈髋内收活动［13］，因而DAA 能有效增强病人信心，使病人更积极主动的配合术后康复训练。病人的髋关节活动度更大，恢复时间更快，从而缩短了平均住院日，提高了病人的满意度。

根据本研究的VAS疼痛评分及Harris髋关节评分结果，在术后5 d 和1 个月的时间间隔，DAA 组的VAS 评分及Harris 评分高于PA 组，然而，术后6 个月，DAA组和PA组病人的疼痛、功能恢复几乎是一样的。表明DAA 组在术后1个月内疼痛感更轻，髋关节有更好的功能。这是由于DAA 全髋关节置换术造成较少的肌肉损伤，更为顺利的早期康复训练有关［13］。其他DAA和PA的重复测量试验也表明［14］，DAA组术后6周Harris评分与时间间隔呈较强的正相关（坡度较陡）；经过6 周的时间间隔，Harris 评分与时间间隔之间仍存在正相关，但相关性较弱。因此DAA组病人的恢复速度更快，早期功能更好。6周后由于大部分肌肉的恢复，两组结果可能不存在显著差异。

在比较DAA 组和PA 组的功能结果时，其他临床评分和测试也经常使用，最常见有加州大学洛杉矶分校（UCLA）分数和西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）分数。本研究中虽然没有进一步评价WOMAC 及UCLA，但是，不同研究中各种方法的综合，也都得出了与本研究一致的结论，即DAA术后早期临床结果均优于PA［15］。

THA 术后常见的并发症包括双下肢不等长（＞2 cm）、髋关节脱位、髋关节感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、假体周围骨折及假体断裂、假体无菌性松动、入路神经血管损伤等。除DAA 组有6例发生不同程度的股外侧皮神经麻痹，PA组发生1例髋关节脱位外，均无其他并发症发生。股外侧皮神经麻痹是DAA 手术最常见的并发症，其文献报道［4］的发生率为2.8%～81%，发生率高的原因在于股外侧皮神经恰好出现在DAA 切口附近而手术医师操作不够精细，对于有经验的DAA 关节外科医生而言，仔细解剖，避开股外侧皮神经并非难事。而PA手术由于术中离断外旋肌群，在术后过度屈髋内收动作时，髋关节脱位的风险相对较高，国内外研究报道的脱位率为0.6%～7%，脱位的原因主要为假体安放位置不良、不正确的髋关节活动等。PA手术后为了防止髋关节脱位的发生，有时不得已采取预防性限制髋关节屈髋内收活动，从而给THA术后康复训练带来一定影响。

本研究仍存在一定的局限性，首先，本研究病例数有限，且为回顾性研究，因此结果有待多中心、大样本、前瞻性研究的进一步验证；其次，本研究随访时间有限，接下来作者也会进一步对两组数据进行长期随访，以期获得远期疗效及并发症的研究结果。

综上所述，同PA 相比，采用DAA 行THA，病人术中创伤小、出血少，术后早期关节功能恢复更快、疼痛感更轻，能显著缩短病人的住院时间，值得临床应用推广。