改良PHILOS钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的疗效观察

樊伟 衡立松 王晓龙 朱养均 张堃

肱骨近端骨折为老年人常见的一种骨折，占全身骨折的4%～5%［1］，常由低能量损伤导致。肱骨近端骨折病人中女性居多［2］，这可能与骨质疏松相关。骨折发生率随年龄增长呈升高趋势，70%的病人年龄≥70 岁［3⁃4］。Neer 分型为三、四部分的肱骨近端骨折被称为复杂肱骨近端骨折，对于此类骨折，非手术治疗很难获得满意疗效［5］，应用PHILOS钢板进行切开复位内固定术已被广泛使用，并取得较好疗效。为了降低手术技术要求，简化手术操作，我们课题组对原有PHILOS钢板进行了改良。本文回顾性分析我院2016年4月至2018年1月采用改良PHILOS钢板结合可吸收缝线治疗的老年复杂肱骨近端骨折病人的临床资料，拟探讨此方法的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①Neer三、四部分闭合性肱骨近端骨折；②年龄大于60岁；③接受手术治疗的病人。

排除标准：①病理性骨折、开放性骨折；②因各种原因未行手术治疗的病人。

二、一般资料

共124 例病人符合纳入与排除标准，其中男42 例，女82 例，年龄为60～83 岁，平均年龄为74.3 岁。按Neer 分型，三部分骨折80 例，四部分骨折44 例，其中32 例伴有肩关节脱位，均为闭合性骨折。其中走路摔伤79例，骑自行车摔伤15 例，撞伤21 例，车祸伤9 例。受伤至手术时间平均为4 d（2～9 d）。术前常规行X线片、CT平扫及三维成像检查，评估骨折移位及骨折块大小，对于CT 平扫及三维成像检查不能明确骨折移位的病例进行3D 模型打印（图1），其中33 例行3D模型打印。

图1 四部分骨折病人3D打印模型

三、手术方法

所有病人行全身麻醉，沙滩椅体位。采用胸大肌与三角肌间隙入路，切口长度为12～15 cm，暴露肱骨近端骨折，必要时暴露关节盂，对于四部分骨折的病人，利用克氏针将肱骨头固定于关节盂，以肱骨头及肱骨干为解剖标志，复位大小结节。许多时候肱骨头并不能提供足够的解剖标志，主要依靠骨折远端提供大小结节复位标志，尽可能的保证关节功能。在复位过程中要注意保护各骨折部位附着的软组织，克氏针临时固定骨折，对于骨质缺损病人行人工骨植入，本研究中57 例病人进行人工骨植骨。选用合适长度钢板，于结节间沟后0.5 cm，大结节下0.5～1 cm 处放置钢板，于钢板滑动孔置入1 枚皮质骨螺钉固定肱骨干，肱骨头5～8 枚锁定螺钉固定，1 号可吸收缝线缝合肩袖，将缝线直接挂于改良PHILOS钢板上预留的缝线悬挂孔（图2），固定肩袖及肩关节周围软组织（图3）。

图2 改良后的PHILOS钢板成品

图3 改良PHILOS钢板术中应用照片

四、术后功能锻炼

术后采用外展支架固定肩关节，外展85°、屈曲45°，肘关节屈曲90°，前臂中立位。术后第3天开始肩关节功能锻炼，主要是主、被动的肩关节的外展、后伸及前屈活动。术后2周鼓励病人进行肩关节正常范围内的活动。术后6 周避免外旋运动。

五、功能评价

应用Constant⁃Murley 评分表［6］对肩关节功能进行评定，疼痛最高15分，日常生活能力最高20分，肩关节活动度最高40 分，肌力最高25 分，满分为100，将91～100 分定为优，81～90分定为良，71～80分定为可，70分及以下为差。

结 果

病人的手术时间平均为115 min（80～150 min），术中出血量平均为342 ml，住院时间平均为7.4 d（5～11 d），所有病人均获得6～24 个月的随访，平均随访时间为14.5 个月。其中19 例病人在骨折愈合后行内固定取出，平均内固定取出时间为12.6个月。103例病人肱骨近端骨折及肩关节脱位获得满意复位，未发生内固定失效、肩峰撞击综合征、术后感染等并发症。有8 例发生肱骨头坏死，其中2 例三部分骨折，6 例四部分骨折。其余病人均骨折愈合，平均愈合时间为11.7周（10～14周）。有13例病人术后1个月复查出现肩关节半脱位，给予吊带固定2 个月后得到改善。术后3 个月复查时Constant⁃Murley 评分为（84.3±1.2）分，优42例，良56例，可19例，差7例，优良率为79.0%。典型病例见图4。

图4 病人，男，70岁，跌倒摔伤 a：术前正位X线片；b：术前肩关节CT扫描三维成像，提示为Neer三部分骨折；c：术后第2天肩关节穿胸位X线片；d：术后第2天侧位X线片；e、f：病人术后1年随访功能照，肩关节上举90°，肩关节后伸30°，基本恢复肩关节活动度

讨 论

肱骨近端骨折分型有许多种，最常用的分型为Neer 分型［7］，肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）4 部分概念［8］。老年复杂肱骨近端骨折是指Neer 三部分、四部分骨折，此类骨折损伤较重，骨折粉碎移位大，特别是肩袖损伤严重，肩袖对于肩关节的稳定性及传动具有非比寻常的重要作用，对于肱骨近端骨折，不仅应固定肱骨头、大结节及小结节，更应在手术时尽可能的修复肩袖，以期使得大小结节得到骨性愈合，同时肩袖得到愈合，尽可能的恢复肩关节的功能［9］。标准操作为放置钢板前将缝线缝合肩袖，后穿入钢板预留的缝线孔内，在置入螺钉后结扎缝线。但在实际操作过程中，由于切口大小的限制及骨折复位难度较大，很难在放置钢板前就完成此项操作。对于大部分骨科医师而言很难兼顾所有方面，只能先将骨折复位后钢板螺钉直接固定，不能在放置钢板前将缝线穿入孔内，由于PHILOS钢板为解剖钢板，钢板边缘与骨质严密结合，将失去缝线缝合肩袖与固定骨折的机会，而如果再次将螺钉松开，将再增加骨折移位的可能。对于老年肱骨近端骨折的病人，其伴有不同程度的骨质疏松，螺钉的反复植入，将大大降低螺钉对于骨折块的把持力，增加内固定失效及骨折移位的风险。对四部分骨折的老年病人来说，这可能导致灾难性的结果。我们根据此种情况将原有肱骨近端接骨板进行改良，钢板上原有缝线孔做出一个缺口，并将钢板缝线孔与骨质结合处留出空隙（如图2）。

对于复杂肱骨近端骨折，术后肱骨头的坏死率大约为10%，特别是对于四部分骨折，对于大小结节均发生骨折的病人，软组织损伤必然较重，影响肱骨头血供，肱骨头无软组织覆盖，血运受损严重［10］，容易造成肱骨头缺血性坏死。四部分骨折伴有较大的软组织损伤，良好的复位和坚强固定为肱骨头血供的恢复提供基础，避免在功能锻炼中再次发生损伤，所以对于这类骨折并发症，目前只能通过坚强固定及尽可能良好的复位来降低其发生概率。对于四部分骨折病人，有部分肩关节置换病人术后复查肩关节功能并不理想，鉴于此种情况，个人建议四部分骨折病人可以先进行切开复位内固定，争取病人可以获得最佳疗效，出现肱骨头坏死再行关节置换。本组研究中有8例病人术后出现肱骨头坏死，平均术后6 个月进行肩关节置换术，术后进行3～12 个月的随访，其中1 例病人出现习惯性脱位，术后6 个月评分为可，剩余7例病人术后3个月评分为良。所有病人均未出现腋神经损伤，本研究中有4例四部分骨折病人肱骨头游离于腋神经及臂丛神经下，术中仔细剥离周围组织，取出肱骨头，术后未出现神经损伤，所以术中细心操作是避免神经损伤的最有效方法。

肱骨近端三部分、四部分骨折损伤严重，骨折复位困难，手术技术要求高，术后并发症较多。大小结节的复位对于骨折的愈合、术后肩关节功能及术后并发症的预防具有重要意义，术中应用缝线对肩袖进行修补，同时加强大小结节的固定，可以增加骨折固定力量，减少术后疼痛，增加肩关节活动度。改良PHILOS 钢板结合可吸收缝线治疗肱骨近端三部分、四部分骨折可以取得良好的疗效，并发症少，有临床推广价值。