吞咽训练对社区脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及康复预后的影响

邓彬 陈艳 欧秀君 陶陶

脑卒中是临床导致人类死亡的重要危险因素，然而大部分卒中患者却不是因卒中死亡，而是因为该疾病的并发症而死亡[1]。研究表明脑卒中患者约50%伴有不同程度的吞咽功能障碍[2,3]。因患者存在吞咽障碍常常导致误吸而造成肺部感染，症状严重时可能会引起窒息，从而影响患者康复[4,5]。同时很多患者伴随免疫功能低下与营养不良，更容易引发肺部感染。通常肺炎的起病大多比较隐匿，不具备典型的临床症状，诊断率较低，很难取得理想的疗效，因此，就需要采取有效的预防措施[6]。很多患者使用鼻饲管灌注食物，这难以保证足够的营养需求，常常并发电解质紊乱、营养不良，也对患者的吞咽功能恢复不利[7]，降低患者日常生活活动能力。当前研究表明，针对吞咽障碍的评估和康复，三甲医院及专科医院康复是远远不够的，积极有效的早期康复训练难以得到有效的延续，导致功能康复方面没有达到预期的效果，还需要社区康复医护人员、营养师等多专业人员紧密配合与共同参与[8,9]。社区康复通过结合患者、社区及医护人员的实际情况，为患者制定个体化的社区系统训练方案，能保证康复训练顺利进行，使早期康复训练得以延续，患者可以取得不错的训练效果[10,11]。本文具体探讨了吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及康复预后的影响，以期促进患者康复并提高其生活质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性对照研究方法选取2017年2月到2018年1月在广州医科大学附属第二医院社区中心住院脑卒中吞咽障碍患者80例。根据干预方法的不同分为观察组50例与对照组30例，2组患者的年龄、性别比、原发疾病、病程、吞咽障碍程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①意识清醒，生命体征平稳；符合脑卒中的诊断标准，且经颅脑CT或MRI扫描证实为脑卒中；②采用洼田氏饮水试验方法评估确认有不同程度吞咽障碍存在[1]，筛选Ⅱ级以上吞咽障碍患者；③入组时没有出现肺部感染及发热等；临床资料完整；④无严重言语及认知障碍，能理解及配合完成治疗，简易精神状态评价量表(MMSE)评分>21分；⑤每个患者都了解此次研究并自愿签订同意书；⑥此次研究得到伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准：①存在认知障碍的患者，或是不能配合治疗者；②妊娠与哺乳期女性；③合并严重的心、肺、肝、肾功能不全患者；④患头颈部肿瘤、食管肿瘤等影响吞咽功能的疾病。

1.3 康复干预方法 2组均给予常规护理及常规处理：予控制血压，保护脑神经功能等，脑梗死患者加用拜阿司匹林抗血小板聚集。

1.3.1 对照组：健康宣教、康复护理与吞咽训练指导。包括：向患者普及脑卒中后吞咽障碍的相关知识，让患者了解自身病情，建立康复信心。根据患者的吞咽情况，指导喂食体位，食物性状先易后难，选择密度均匀，粘度大不易松散的食物，一口量先从少量开始，必须留置胃管者建议留置，并在进食中反复吞咽动作训即每次进食吞咽完再做几次空吞咽动作。指导做鼓腮、咬合动作，锻炼面部肌肉，2次/d，5～10次为1个疗程。

1.3.2 观察组：在对照组基础上，每日进行1次吞咽康复治疗，具体措施如下：①口腔感觉刺激训练：用冰冻棉签(或加柠檬酸)刺激口腔黏膜、软腭、咽壁、舌等，刺激3～5 s/次，休息3～5 s，10 min/组，2组/d，10 d/疗程；②口腔运动训练：口腔器官运动体操或使用吞咽训练工具，训练下颌、面、颊、唇、舌、软腭的活动度、力量和协调，15 min/组，2组/d，10 d/疗程；③吞咽电刺激：用Vitalstim治疗仪或吞咽障碍诊治仪，刺激吞咽肌群，提高吞咽肌力，促进吞咽启动和喉上抬，20～30 min/次，1次/d，10 d/疗程。

1.4 观察指标 (1)肺部感染发生率：肺部感染诊断标准：患者住院期间出现以下至少两种临床症状和一项实验室检查异常即可诊断：①发热(体温>38.5℃)；②呼吸道脓性分泌物；③新出现低氧血症(动脉血氧分压<70 mm Hg或比患者基础动脉血氧分压降低10 mm Hg)；④细菌涂片或者痰培养发现致病菌；⑤白细胞计数>10×109/L；⑥胸部CT或者X线检查发现肺部新的渗出病变。肺部感染发生率=肺部感染发生人次/本组患者人数。(2)营养状况：采用血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)含量评估患者营养状况。所有患者在吞咽治疗前后抽取空腹静脉血3～5 ml，抗凝后4℃离心(3 000 r/min)5～10 min，取上层血清，采用生化分析法测定血清PA、ALB含量。(3)日常生活活动能力：采用Barthel指数评定量表评估患者日常生活活动能力。所有患者在吞咽治疗前后采用Barthel指数进行日常生活能力的评定，当分数越高，就表示患者具备越强的生活能力。

1.5 吞咽功能疗效标准 观察临床患者进食与呛咳情况显效：患者能正常吞咽普食，无发生呛咳；有效：患者能进食流食或者半流食，且偶尔发生呛咳；无效：没有达到以上标准，或是症状更加严重。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%[3]。

2 结果

2.1 2组总有效率比较 观察组总有效率为98.0%，对照组为73.3%，观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗吞咽功能康复总有效率比较 例

2.2 2组肺部感染率比较 所有患者在康复期间无死亡发生，观察组与对照组的肺部感染率分别为0和13.3%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺部感染率比较

2.3 营养状态比较 康复后2组的血清ALB与PA水平都显著高于康复前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组康复前后的血清ALB与PA水平比较

2.4 日常生活活动能力比较 康复后2组的Barthel评分都显著高于康复前(54.32±9.24分和48.20±8.19分 vs 33.56±7.29分和33.10±8.15分)(P<0.05)，观察组也显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组康复前后生活能力比较 分,

3 讨论

脑卒中吞咽障碍是由于延髓吞咽中枢受损引起的真性球麻痹和假性延髓麻痹，多与上运动神经元丧失支配功能有关[12]。吞咽功能障碍患者常合并肺炎等并发症，是导致患者日常生活能力下降、病死率上升的重要因素之一[13]。本研究中社区对吞咽障碍的康复方式主要有控制危险因素、康复护理指导、基础训练(口腔感觉训练、口腔运动训练)以及物理治疗。观察组中显效45例、有效4例、无效1例，对照组显效10例、有效12例、无效8例；观察组与对照组的总有效率分别为98.0%和73.3%，观察组显著高于对照组(P<0.05)。结果发现经过社区的康复训练，均可以改善患者吞咽功能，且观察组改善效果明显高于常规治疗组。可见脑卒中后吞咽障碍患者规范有效的延续社区吞咽康复训练可有效改善患者吞咽功能。

有研究认为，脑卒中吞咽障碍患者的所有死因中，肺炎占据的比例为35.0%，而且脑卒中继发肺炎患者其病死率达到无肺炎患者的3倍左右[14]。尤其是脑卒中患者的年龄通常较大，自身还伴有一些基础疾病，这就要求患者长期卧床，极大增加了发生肺炎的几率，使得患者病死率显著提升[15]。当患者存在呼吸道疾病，则机体呼吸道的环境就会发生变动，降低了呼吸道的清除能力与防御能力，极易引发肺炎[16]。目前对于脑卒中吞咽障碍，三甲及专科医院不能满足患者康复的需求，不能保证康复的有效延续。社区康复让社区医护人员始终参与到患者的康复过程中，既要帮助患者及家人掌握正确的训练方法，同时也要配合患者顺利开展康复训练，确保训练的有效实施，帮助患者获得较好的康复训练效果[17]。本研究显示观察组与对照组的肺部感染率分别为0和13.3%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。说明积极有效的社区康复训练明显降低肺部感染发生率。同时社区康复使得医护人员有计划性地督促、指导患者进行循序渐进的康复功能训练，还可随时监控可能出现的肺炎，并通过多种途径综合预防和减少其发生。并且还可以耐心指导和培训患者及其家属主动参与康复训练，使护患关系更加融洽，共同努力，促进患者的康复[18]。

部分脑卒中吞咽障碍患者还需要实施鼻饲法为患者提供营养支持，保证营养的充足摄入[19]。但是长期鼻饲会导致黏膜溃疡和出血等相关并发症，不利于改善患者的营养状况，为此对于康复的要求比较高[20]。本研究显示治疗后观察组与对照组的血清ALB与PA水平都显著高于康复前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。从机制上分析，社区康复以时间为横轴，以基础护理、专科护理及制定个性化康复模式等内容为纵轴，促使患者进食时吞咽功能密切配合，提高吞咽反射的灵活性，保证患者及时得到足够的营养补充[21]。由此可见在社区康复中合理的指导患者进行吞咽训练非常有必要，便于吞咽功能的恢复[22]，改善营养状态，降低不良预后风险。

吞咽障碍的康复治疗促使患者恢复日常生活能力，需要医护人员尽早对其进行康复训练[23]。本研究显示治疗后2组的Barthel评分都显著高于康复前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。经过吞咽功能康复指导及治疗，2组患者的日常生活能力较治疗前均有不同程度的提高，日常生活能力随着功能障碍的恢复而改善。可能脑卒中后损伤的中枢神经系统存在代偿及功能重组的自然恢复能力，故对照组日常生活能力也在一定程度上提高；但观察组经过规范的社区康复治疗后日常生活能力的提高较对照组明显，可能与以下几个因素有关：规范的社区康复治疗使患者康复得以延续，促进大脑及功能重组，改善患者功能障碍，提高其日常生活能力；吞咽功能的改善，建立了患者对康复的信心，提高康复训练的依从性，并且并发症减少，保证了康复训练的有效时间；有利于患者摄入足够的营养，保证了康复训练的体力，促进机体功能的康复，提高其日常生活能力。

社区康复为患者制定个体化吞咽障碍康复训练方案，满足患者康复延续性治疗的需求，使患者在医院-社区-家庭3个层面都能得到连贯的康复训练，确保了患者康复训练的效果[24,25]。因此，发展社区康复是非常重要的，社区康复是脑卒中吞咽障碍患者康复治疗的延续。