16排螺旋CT对胃癌分期和淋巴结转移的诊断价值

高梅娟 张淑新 冯巧荣 郭振江

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在我国恶性肿瘤中居首位，在消化道恶性肿瘤排名第一[1]。早期胃癌和胃良性病变的症状和体征没有明显的区别，大多数患者在首次诊断和接受外科治疗时已达到中晚期[2]。研究发现，进展期胃癌患者的生存率和生活质量明显低于早期胃癌患者，因而发病早诊断和早期治疗将大大改善胃癌患者的生存和预后[3]。目前，胃癌的主要临床焦点治疗方法是手术治疗，手术方法的选择与胃癌的分期密切相关肿瘤的准确评估和分期是选择最佳治疗方案并加以改进的关键。影响手术切除率和生活质量的重要因素。CT是胃癌术前评估中最常用的成像方法，它可以评估肿瘤的位置，大小、与周围器官的关系等；可以进一步判断胃壁恶性病变的浸润程度，观察淋巴结转移和远处器官转移的有无[4-9]。本文回顾了我院收治的56例胃癌根治术患者。术前进行CT增强扫描检查，评估术前胃癌TNM分期。将评估结果与术后病理分期结果进行比较。分析增强CT扫描对淋巴结转移的评估准确性，以确定术前增强扫描对判断淋巴结转移的诊断价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集涉县中医院2016年7月至2018年7月收治的胃癌患者56 例例行胃癌根治术的胃癌患者，其中男38例，女18例；年龄28～71岁，平均年龄(42.3±8.4)岁。所收集患者中原发病灶位于胃窦区28例，位于胃体区10例，位于贲门区3例，位于胃体胃窦区10例，位于胃体贲门区和贲门胃底区者各有1例；肿瘤侵及全胃3例。56例患者手术清扫淋巴结955 枚，病理检查确诊转移性淋巴结267枚， CT 检出转移性淋巴结139枚。

1.2 入选标准

1.2.1 诊断标准[4-7]：胃癌TNM分期依据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)TNM分期标准(第7版)，即胃周淋巴结短径>6 mm，胃周外的淋巴结短径>8 mm则视为转移。当淋巴结长短径比值>0.7并伴随显著强化时无论淋巴结短径多少均视为转移淋巴结，并根据胃癌的分组分期情况进行CT分期。

1.2.2 纳入标准：①患者均行胃镜检查及肿瘤组织活检，并经病理检查最终确诊；②进入本研究前未接受过针对胃癌的任何治疗；③术前患者行16排螺旋 CT平扫及增强检查，资料完整且术后石蜡病理结果已回报；④患者及其家属均同意接受远端胃癌根治术；⑤每例患者需术中清扫淋巴结的数量>16 枚。

1.2.3 排除标准:①术前接受过新辅助放化疗或其他针对疾病治疗；②肿瘤已较大而无法行根治性切除；③残胃癌患者；④腹部有其他手术史；⑤病例资料尤其是影像学检查资料不完整的患者。

1.3 方法

1.3.1 影像检查：方法所有患者术前均采用西门子16层螺旋CT扫描(SOMATOM sense 16螺旋CT机；德国西门子制造产品)进行扫描检查(扫描参数:层厚为5 mm，管电流为320 mA，管电压为120 kV，重建层厚度为2 mm，重建层间距为2 mm)。患者左侧卧位进行检查，使腹部和盆腔的电脑断层扫描是完全平原。采用碘普罗胺注射液通过肘前静脉以2.5～3.0 ml/s的速度注射；继续动脉期扫描和静脉期扫描。重建所有患者的扫描数据用多平面重建，观察最终图像做出诊断。同时，我院具有丰富胃癌诊断经验的医生将通过盲读胶片进行影像诊断。诊断:主要关注具体的位置、大小、淋巴结数量，是否有观察到淋巴结局部转移。术前行多层螺旋CT扫描。然后分析CT-TNM分期。进行术后病理的TNM分期诊断是诊断金标准。结合手术治疗，分析胃癌术前的CT-TNM分期诊断及预后。通过对比手术及术后病理检查针对西门子16层螺旋CT的临床应用给与一个综合评价。

1.3.2 实验室检查：本组患者均行远端胃癌根治术的二次清扫，手术均由我院胃肠外科有副主任医师及以上职称的医生来进行手术。术后用10%甲醛溶液固定各组胃癌切除的标本和清扫的淋巴结。固定后即送检病理科，所有接受病理检查的淋巴结需病理解剖并判定是否有转移。病理检查切片用苏木精-伊红染色，免疫组化检查选择(北京中山生物技术有限公司)固定的免疫组化试剂盒，应用抗人Ki67抗原免疫组化单克隆抗体，并严格按照其所提供的操作说明进行程序作业。

1.4 观察指标 以术后病理诊断作为最终判断金标准，将患者的增强CT中N分期诊断结果与术后病理诊断对比，计算公式：敏感度=(真阳性数)/(真阳性数+假阴性数)，特异度=真阴性数/(假阳性数+真阴性数)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行kappa检验(即一致性检验)，若Kappa值>0.7说明检验结果一致性好，Kappa值在0.4～0.7说明检验结果一致性较好，Kappa值<0.4说明检验结果一致性差。

2 结果

2.1 术前增强CT分期与术后病理N分期比较 增强CT对术前N分期的总体准确性为76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分别为76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增强CT术前N分期误诊的13例中分期不足7例(53.8%)，过度分期6例(46.2%)。增强CT诊断N0分期的准确性是76.9%(10/13)，误诊的3例均为过度分期(23.1%)；对N1分期的准确性76.9%(10/13)，误诊的3例中有1个是分期不足(7.7%)，另2例是过度分期(15.4%)；对N2分期的准确性为76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，过度分期1例(7.7%)；N3分期准确率为76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。见表1，图1。

2.2 术前增强CT分期与术后病理N分期比较 以术后病理诊断为金标准，进行一致性检验(即Kappa检验)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，说明一致性较好。见表2，图2～9。

表1 术前增强CT分期与术后病理N分期比较 例

图1 病理分期示意图

表2 术前增强CT分期与术后病理N分期比较 例

图2 胃癌患者病理组织切片N0期(苏木精-伊红染色×40)图3 胃癌患者病理组织切片N1期(苏木精-伊红染色×40)图4 胃癌患者病理组织切片N2期(苏木精-伊红染色×40)图5 胃癌患者病理组织切片N3期(苏木精-伊红染色×40)

图6 胃癌患者16层螺旋CT影像片N0期图7 胃癌患者16层螺旋CT影像片N1期图8 胃癌患者16层螺旋CT影像片N2期图9 胃癌患者16层螺旋CT影像片N3期

2.3 CT平扫检查诊断胃癌淋巴结转移的准确性 纳入的胃癌患者 CT 单纯平扫期检出转移性淋巴结36例，诊断正确33例;检出无转移患者20例，正确诊断10例，共正确诊断患者43 例。敏感度为(33/43)76.7%，特异度为76.9%(10/13)。见表3。

表3 CT平扫诊断转移性淋巴结转移与病理比较 例

2.4 CT 对早中期胃癌(N1 期+N2 期)和晚期胃癌(N3 期)转移淋巴结诊断准确性比较 分析 CT 正确诊断有淋巴结转移的33例患者，分为中早期(N1+N2)和晚期(N3)2组，结果显示CT对中晚期胃癌N分期诊断与晚期胃癌N分期诊断的准确性间比较差异有统计学意义(χ2=6.03，P<0.05)，CT对晚期胃癌N分期诊断准确性高于早中期。见表4。

表4 CT对早中期胃癌和晚期胃癌转移性淋巴结诊断准确性比较 例

3 讨论

有学者统计胃镜活检对早期胃癌的诊断率为80.87%[4]。但是由于胃的形状不同，有些部位是胃镜检查的盲区，降低了胃镜活检结果的准确性[10]。此外，胃镜的操作医师检查是主观的，对检查结果有一定的误差。此外，对于外周淋巴结对远处器官转移的观察不足，限制了TNM分期的临床价值。随着计算机断层扫描的普及，特别是MDCT的出现，它已经成为一种无创、快速、解析度高的检查方法，后处理技术日新月异，胃癌TNM分期的准确率明显提高[11-13]。胃镜检查可用于肉眼直接观察胃黏膜组织活检，局部病变的适当治疗(止血，息肉钳切除，早期胃癌胃镜黏膜下剥离)已成为胃病诊断的首选[14]。胃镜检查不能判断胃下壁的浸润层和胃外的转移性病变，内镜超声检查已经弥补了胃壁的层次结构不规则,浸润观察不充分，但超声内窥镜探头频率高，穿透性差，难以判断远处绞窄[15]。器官的扩张和转移病变对胃癌的术前评估和分期有一定的限制。

16排螺旋CT具有快速成像和良好的低对比度分辨率的优点，CT 检查成为临床使用中的常规术前评估方法。扩张胃壁是有利于在CT扫描期间观察肿瘤病变，但是胃壁太薄会无法估计早期癌症的入侵深度。定向CT的成像检查在胃癌领域的应用包括准确分期、疗效评估、预后评估和术后随访等，尤其是在胃癌的临床工作中发挥着重要作用[11-13]，它的缺点是放射性损伤，特别是在重复检查期间，损伤会更大。

CT检测到的转移性淋巴结数量是术前淋巴结分期的基础，并且CT通过影像学检查，从各个方面观察和测量淋巴结以确定检测到的淋巴结是否有转移性，然而CT检测淋巴结的手段，目前还没有公认的标准，准确性有待进一步提高[16-18]。胃癌淋巴结转的意义重大，但用目前的检查方法在术前如果还没有准确对胃癌淋巴结进行分期，对于治疗方法的选择就是临床医生面临的一个重要难题。

在胃癌的分期中，淋巴结转移是最重要的基础[17-19]。目前，没有一种可靠的方法可以在治疗前准确判断胃癌的淋巴结转移。不同阶段的患者应该根据其不同临床情况给予个体化治疗才能更好地造福胃癌患者，有效改善患者预后。淋巴结转移也是决定是否对患者进行手术治疗及选择何种手术方法的重要依据，术前对患者淋巴结转移的准确评估是外科治疗的重要基础。

CT对于早期胃癌的手术辅助效果比较明显，但由于胃癌在早期时有很大的隐蔽性，因此在临床总结中，早期胃癌的比例仅占总数的10%左右，相对应的中晚期胃癌患者比例则为90%左右[20,21]。早期胃癌，特别是黏膜内癌，传统观点认为可行内镜下黏膜切除术，该方法适用于高或中度分化、无溃疡、直径<2 cm 且无淋巴结转移的胃癌患者[22,23]。内镜下黏膜切除术后所取出的癌组织应进行病理学检查。如果发现标本是癌性或浅表性癌性病变侵入黏膜下层，则需要进行第二次胃癌根治术。

本研究发现增强CT对术前N分期的总体准确性为76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分别为76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增强CT术前N分期误诊的13例中分期不足7例(53.8%)，过度分期6例(46.2%)。增强CT诊断N0分期的准确性是76.9%(10/13)，误诊的3例均为过度分期(23.1%)；对N1分期的准确性76.9%(10/13)，误诊的3例中有1例是分期不足(7.7%)，另2例是过度分期(15.4%)；对N2分期的准确性为76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，过度分期1例(7.7%)；N3分期准确率为76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。以术后病理诊断为最终判断的金标准，进行一致性检验(即Kappa检验)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，说明对于胃癌的N分期评估，增强CT检查诊断结果与术后病理结论的一致性较好。

由于各种类型的胃癌的不同表现，病变显示出一种息肉状的软组织样肿块，多为蕈伞型，且突出到胃腔中;浸润型胃癌是从胃壁开始增厚，浸润范围根据局部类型和弥散类型确定，甚至不规则的凹陷溃烂[18,24]。在胃癌的增强扫描中，观察到胃壁的不规则增厚，伴随不同程度的增强。然而，CT中胃壁的增厚不一定是胃癌，特别是早期胃癌，应该鉴别一下病变的良性和恶性。当胃发生癌变时，胃黏膜在动脉期和实质期会出现明显增强，在平衡期则又消失。在不同病变类型中，胃壁的增强也有相对应的不同的表现。胃的良性肿瘤更常见的有腺瘤、脂肪瘤、腺瘤性息肉、平滑肌瘤等，而且大部分良性病变直径<2 cm，在16层螺旋CT平扫的主要特征是轮廓清晰，边界清晰，增强或不增强或轻度至中度增强，并且周围没有淋巴结肿大。

淋巴结转移影响胃癌患者可选择的外科手术方式和手术期间的淋巴结清除扫描还将确定患者的预后和术后生存[17,18]。 有关统计数据显示现阶段胃癌的死亡率逐年下降，但5年生存率仍为30%～50%[15-19,24]。本文CT 平扫检查诊断胃癌淋巴结转移的敏感度为(33/43)76.7%，特异度为76.9%(10/13)。分析 CT 正确诊断有淋巴结转移的33例患者，分为中早期(N1+N2)和晚期(N3)2组，结果显示CT 对中晚期胃癌 N 分期诊断与晚期胃癌 N 分期诊断的准确性间差异有统计学意义(χ2=6.03，P<0.05)，CT对晚期胃癌 N 分期诊断准确性高于早中期。在应用CT进行胃癌分期中，判断是否有淋巴结转移的标准是增强扫描到的淋巴结的大小和程度，肿瘤转移可导致人体淋巴结肿大。除了肿瘤转移之外，还有许多原因，包括炎性浸润和增加的反应性。如果淋巴结本身含有更多脂肪组，则检测率较低，结果造成CT图像中淋巴结与周围脂肪组织之间的密度差异很小在检查期间，当患者呼吸时，还会产生呼吸伪影的影响，这将导致它可能导致图像识别困难。

综上，胃癌分期在目前世界上得到了广泛认可，本研究结果中增强CT检查对胃癌术前TNM分期的总体准确率较高，且CT所得诊断数据与术后病理所回报的结果一致性亦较好，在胃癌术前分期上有较高的诊断价值，可将其作为可作为一种无创、便捷的检查方式为胃癌术前分期和淋巴结转移提供诊断意见。