影响口咽癌患者术后吞咽功能的危险因素与防护策略

马凯伶 丘淑芬

口咽癌指舌骨与软腭之间的恶性肿瘤,常见于鳞状上皮细胞癌,依次好发于扁桃体、咽壁、舌根及软腭，侵袭性较强,呈浸润性生长，随疾病发展患者可出现咽痛和颈部肿块，临床首要采用手术治疗，但由于该口咽部位解剖区域狭小，术后患者常出现语言和吞咽功能障碍，严重影响患者饮食和生活质量[1]。本研究探讨口咽癌术后吞咽功能的影响因素，并提出预防性护理干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2019年6月收治的193例拟行口咽癌手术患者作为研究对象，纳入标准：经病理学检查符合口咽癌诊断标准；卡氏评分[2]≥80分。排除标准：其他抗肿瘤治疗，心、肝、肾功能不全；远处转移。193例患者中男99例，女94例。年龄35～72岁，平均(59.67±3.67)岁。病变部位：扁桃体82例，舌根55例，软腭56例。病理类型：低-未分化癌137例，中-高分化鳞癌56例。

1.2 方法 收集患者人口学特征和临床相关资料，人口学特征包括性别、年龄等；临床相关资料包括肿瘤等级、修复方式、术后放疗、舌切除部位、术前舌活动度、术后功能锻炼、颈淋巴细胞清扫术，人口特征和临床资料由护理人员在患者术前与术后进行统计，术后3个月评定吞咽功能[3]。

1.3 吞咽功能评价 采用标准吞咽功能评定量表(SSA)评价患者吞咽功能，量表评价内容包括自主咳嗽、咽反射、呼吸、头与躯干控制、唇的闭合、软腭运动、喉功能、意识，指导患者吞咽5 ml温开水，观察患者累积吞咽60 ml温开水情况。SSA结果判断：饮水过程中是否发生呛咳或饮水后声音变化情况。舌活动度检测采用三度评价标准，其中I度受限制舌最大前伸距≥1.0 cm，II度受限舌最大前伸距在0～1.0 cm之间，III度受限舌最大前伸距时未超过下颌中切牙切缘[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用两样本或多样本比较的χ2检验，多因素采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响口咽癌术后吞咽功能的相关因素分析 本组患者中口咽癌术后发生吞咽障碍61例,132例未发生吞咽障碍。影响咽癌术后患者吞咽功能的因素见表1。

表1 影响口咽癌术后吞咽功能的相关因素分析

2.2 影响口咽癌患者术后吞咽功能的多因素logistic回归分析(表2)

表2 影响口咽癌患者术后吞咽功能的多因素lostics回归分析

3 讨 论

3.1 影响口咽癌患者术后吞咽功能的多因素分析 (1)肿瘤等级。口咽癌临床首要采用手术+放化疗综合治疗模式，而手术切除肿瘤范围取决于肿瘤累及范围和大小，对于肿瘤等级严重侵入喉腔，累及声门、室带、喉室时，则需扩大手术切除范围[5]，当切除舌根范围较大时，将影响患者吞咽过程中食团吞咽输送能力，以及对残余食物的清除正常压力，增加吞咽困难，部分患者可出现吞咽过程中呛咳、噎食及吞咽时间延长[6]。(2)淋巴结清扫术。术后联合颈淋巴结清扫术，对于疑似颈部淋巴结转移患者， 需行改良根治性颈部淋巴结清扫术或行根治性颈淋巴结清扫术的扩大清扫范围，必要时需行双侧颈淋巴结清扫术[7]。而颈淋巴清扫术中，分离肿大粘连淋巴结和颈鞘时，可损伤舌下神经降支，正常情况下舌下神经发出降支，支配胸骨甲状肌、甲状舌骨肌等，肌肉收缩辅助吞咽，而损伤舌下神经降支后可导致吞咽功能障碍[8]。(3)放疗。为避免术后癌细胞转移或扩散，临床常采用局部放射性治疗，消灭病灶处或周围肿瘤细胞，延长患者存活期[9]，降低肿瘤细胞复发率，但颈部放射性治疗时，射线可损伤肿瘤周围正常组织的血液供应，损伤肌肉和神经组织的正常生理功能，且长时间接受放疗，病灶部位可出现僵硬、水肿及管腔内壁增生等，影响吞咽功能[10]。(4)术后功能锻炼。术后功能锻炼目的为重建、修复、增强病灶部位生理功能，部分患者由于心理、疼痛、认知等因素影响，导致吞咽功能锻炼依从性差或锻炼动作不标准，影响口咽协调性和吞咽速度，达不到预期吞咽功能恢复效果[11]。

3.2 预防措施 (1)进食前吞咽训练。术后正式进食前1～2 d进行空吞咽功能训练，训练项目包括唇舌运动训练、呼吸道训练、空吞咽训练、咀嚼肌运动训练等，以达到协调咽喉和口腔肌肉运动[12]。(2)食物选择。食物根据形状将其分为普通饮食(固体食物)、半流质饮食(糊状)、流质饮食，初始训练时应选择半流质饮食，要求软质、不含流动水，避免初始训练采取流质食物导致误吸入气管，常见食物如豆腐脑、香蕉、鸡蛋羹等，食物种类应选择富含蛋白质和维生素食物，且避免选择糖果或牛奶类易产生黏稠物食物；待患者吞咽功能评估可进食流质食物即可添加其他性状食物，如面条、馄钝、半固态粥、软质蔬菜，逐渐过渡至可进食正常食物。(3)吞咽功能训练。空吞咽：患者取坐位抬头或低头进行空吞咽动作，反复刺激吞咽肌群神经反射和协调性，当患者发生干呕、呛咳暂停试验，待症状消失后重复训练，每日3次，每次15～20 min，连续3～5 d，训练前应清洁口腔，避免残留物误吸。冷刺激;通过冰棉棒刺激前后腭弓、咽后壁、软腭及舌后部，单次刺激10 s，反复刺激直至达到患者耐受极限，再重复空吞咽训练，每日2次。发音训练：通过单字、单音训练，根据患者恢复情况逐渐延伸至磕牙、鼓腮训练，增强患者吞咽肌群力量，每日2次。喉抬高训练：护理人员将手放置在甲状软骨上缘，反复进行空吞咽训练，同时面对椅背端坐，双手垂直撑椅背进行推压运动，并保持屏气状态，紧闭声门，保持10～15 s，然后打开声门缓慢呼气，增强声门收缩和舒张能力，每次2次。咳嗽与吸吮训练：指导患者收腹鼓胸廓进行咳嗽训练，保持咽喉部有效咳嗽，每日训练10～15次，以及舌尖顶住上颚模拟吸吮动作，单次训练10～15次，每日2次。

综上所述,口咽癌患者手术治疗后受疾病治疗及护理因素的影响,易发生吞咽功能障碍,针对影响因素制定相应干预措施,减少吞咽功能障碍的发生,提高患者生活质量。