改良经阴道膀胱阴道瘘修补术治疗膀胱阴道瘘八例

覃国体，曾四平，张世勇，管刚云，黄志克

柳州市工人医院泌尿外科，广西 柳州 545000

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula，VVF)是膀胱与阴道之间的异常通道，持续阴道漏尿对患者的身心健康带来严重影响，多见于妇科手术、难产、盆腔恶性肿瘤的放疗等医源性损伤，一般需要外科手术修补。本文回顾性分析了柳州市工人医院泌尿外科2016年1月至2019年6月采用改良经阴道膀胱阴道瘘修补术治疗的8例VVF患者的临床资料，探讨改良经阴道膀胱阴道瘘修补术治疗VVF的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 8例VVF患者年龄44～62岁，中位年龄51岁。手术距首次出现症状时间3～15个月，平均7.62个月。所有患者均为妇科手术损伤，其中子宫内膜癌根治术后7例，子宫腺肌症合并子宫肌瘤全子宫切除术后1例，主要症状为阴道不自主漏尿。所有患者均行膀胱造影及膀胱镜明确诊断，行增强CT+三维重建(CTU)5例，行MRI+尿路成像(MRU)3例。VVF瘘口的大小0.3～5 cm，均为单个瘘口，瘘口位于膀胱三角区3例，位于膀胱后壁3例，位于左、右侧输尿管开口附近各1例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均行膀胱镜检查，明确瘘口的大小、数目、位置，确定手术方案，术前3 d常规阴道准备，手术方式均采用改良经阴道膀胱阴道瘘修补术。患者全麻后取截石位，行膀胱镜检，观察瘘口位置、大小以及和双侧输尿管开口关系，置入双侧输尿管导管标记输尿管，避免术中损伤输尿管，留置18F双腔导尿管。阴道拉钩暴露阴道及瘘口，沿瘘口做竖梭形切口，组织钳提起瘘口，切开阴道壁，充分游离窦道，不切除窦道及周围的瘢痕组织(图1A)；2-0吸收线交叉缝合窦道，经尿管注入含美兰的生理盐水150～200 mL以验证窦道修补完整(图1B)；潜行游离阴道壁周围组织，用不可吸收线荷包缝合覆盖窦道口，缝合时向上推缝合的窦道口，并再次美蓝验证有无漏液，如果条件许可再缝合1～2层(图1C)；2-0可吸收线横行间断缝合加固阴道壁，手术结束时碘仿沙条填塞阴道(图1D)。

图1 改良经阴道膀胱阴道瘘修补术修补VVF手术步骤

2 结果

8例患者均行改良经阴道VVF修补术，手术时间70～163 min，平均(119.75±32.34)min；术中出血5～50 mL，平均31.11 mL；术后住院时间4～13 d，平均7.78 d；术后1周拔除导尿管，术后随访6个月。其中7例手术后随访6个月未见复发，1例术后1周出现阴道流液，留置导尿管1个月后再行改良经阴道VVF修补术，术后随访6个月未见复发。

3 讨论

VVF的病因有多种，包括产伤、手术损伤、进展期肿瘤、放疗及异物、外伤等[1]。早期，因为分娩技术水平落后，分娩时阴道长时间受压导致局部缺血性坏死，继而发生膀胱阴道瘘[2]。随着产科技术的发展，近年来由产伤引起的VVF明显减少，而妇科手术导致的医源性VVF呈增加趋势[3]，全子宫切除术后最常见的并发症就是膀胱阴道瘘[4]。

VVF典型表现主要为阴道不自主漏尿，但漏尿的时间及严重程度与瘘口形成原因、瘘口大小、位置、患者体位有关[5]。瘘口小且未伤及尿道括约肌的患者仍有自主排尿，仅在压力增加时发生尿漏；瘘管小或瘘管弯曲，患者不仅漏尿量小，而且仰卧不漏尿，只有站立后才漏尿。VVF患者长期尿漏导致会阴局部皮肤潮湿、瘙痒，甚至并发尿路感染，伴有阴道瘢痕狭窄可导致阴道结石形成、性交困难等，影响夫妻感情，导致继发性痛经或精神障碍[6]。

膀胱镜检查几乎可以无死角的观察到膀胱内部情况[7]，对于了解窦口的大小、位置、数量、与输尿管的关系具有重大意义，为手术方式的选择提供参考依据。静脉肾盂造影(IVP)、泌尿系统增强CT+CTU，磁共振尿路成像可清楚显示瘘道，并且可清晰分辨不同的组织器官，适用于反复修补不成功及恶性肿瘤引起的VVF的术前检查[8]。向膀胱内注射亚甲蓝试剂，可用阴窥经阴道观察瘘口位置，同时行瘘道插管及造影[9]。另外膀胱镜检查也是诊断VVF及确定手术方式的重要手段，借助膀胱镜检查可以直观地了解瘘口的数量、位置、大小及与输尿管开口的距离、瘘口周围组织条件等[10]。

VVF诊断明确后，修补的时机选择仍存在较大争议。部分学者认为尽早手术可明显减轻患者痛苦，减少患者及社会负担，减少并发症[11]；但是大部分学者还是认为，手术时期的选择应该在炎症、水肿消退、组织坏死稳定、局部组织修复及血管化后[12]，这时阴道组织脆性低，降低手难度，减少术后复发率，通常认为3～6个月的等待期是比较合适的[13]。瘘口直径小于0.5 cm的患者，经过1～3个月的充分引流和抗感染治疗，瘘管未经手术治疗也可以愈合[14]。保守治疗一个月后，瘘口仍未自愈，则需要通过外科干预[15]。当然，手术时期的选择也不是千篇一律。妇科手术引起的单纯VVF，在良好的导尿和抗炎基础上亦可以在12周之前进行修补。合并输尿管损伤及肾功能损害的宜早期处理，以早期重建输尿管及挽救肾功能。放疗引起的VVF，术前需综合评估患者生存时间，手术时间的选择一般在末次放疗后1年后[16]。本组病例第1次手术修补均选择在发现VVF 3个月后进行，修补成功率高，只有1例患者出现再漏，1个月后再次经阴道修补后随访3个月未见再漏。

VVF是泌尿外科少见但处理起来极为困难的疾病，严重影响患者的生活质量，是泌尿外科医生的重大挑战。膀胱阴道瘘的诊断一旦成立，除少数瘘口小的单纯瘘可试行保守治疗外，一般均需手术治疗[17]。VVF修补主要分为经阴道修补和经腹修补两种途径[18]。其中经腹VVF修补主要适用于复杂性[19]及瘘口位置较高的VVF，而经阴道VVF修补术适用于初次修补的位置较低、瘘口较小的单纯性VVF[20]。经阴道修补手术利用了女性自然通道进行手术，具有创伤小、恢复快的优势[21]，更容易被大多数患者接受。相对于经腹腔镜下VVF修补术而言，经阴道术式不需要主刀医生掌握熟练的腹腔镜技术及特殊设备，更容易在基层医院开展[22]。对于复杂、多瘘口的VVF，通过改良经阴道VVF修补术依然获得较好的治疗效果[23]。本组患者均采用改良经阴道VVF修补术，手术不切除窦道和周围瘢痕组织，减少人为增大瘘口的概率，降低缝合张力；手术时间一般选择在VVF发生后3个月进行，局部水肿已消退，窦道已形成，降低VVF修补失败概率；缝合第2层组织时可以采用不可吸收线缝合，减少缝线吸收导致再瘘的概率；缝合阴道时尽量上推窦道，拉长膀胱和阴道壁瘘口之间的距离，使缝合切口尽量不在一个平面，切口易愈合，减少再瘘。8例VVF患者中，其中7例一次修补成功，1例在术后1个月复发。复发患者原发瘘口直径3 cm，属于复杂型VVF，患者术后4 d出院，复发可能与未充分术后护理及抗炎消肿有关，再次采用改良经阴道VVF修补术，随访6个月未见复发。本组患者通过改良经阴道VVF修补术进行修补，术中不切除瘘道及周围组织，减少创伤及出血，术野清晰，操作简单，缩短手术时间及减少术后恢复时间；上推窦道，分多层缝合，各层缝线错开，减少复发的可能性。

VVF修补将来会有更多新的方法出现，人工补片修补、机器人辅助下腹腔镜修补术等技术[24-25]有望得到广泛的应用，但改良经阴道膀胱阴道瘘修补术具有对患者的损伤小、恢复快、安全有效、复发概率低、可以再次修补等优点，是VVF理想的修补术式，值得在临床推广应用，该改良术式目前应用病例数较少，期待进一步应用并与其他术式对比进一步了解其有效性及安全性。