不同牛津病理分型IgA肾病患者炎症指标、IgA及IgA/C3水平的变化及其临床意义

杨天开，曾蕾，罗远标，黄少珍，宋冬芳，钟丽

湛江中心人民医院肾内科，广东 湛江 524000

IgA(immunoglobulinA，IgA)肾病是由免疫介导的一种原发性肾小球肾炎，其特征为以IgA为主的免疫球蛋白沉积在肾小球系膜区、毛细血管袢，且常伴有血清补体3(complement 3，C3)沉积[1]。IgA肾病是以年轻成人为主的一种慢性进展性疾病，30%～40%的患者可能发展至终末期肾脏病，需接受透析治疗或者肾移植治疗[2-3]。因此，有必要对患者病情进行准确的诊断和评估。目前，IgA肾病的临床诊断及预后评估多依靠肾组织病理检测。但随着近年对肾病研究的深入，有研究提出炎症因子、IgA及IgA/C3与IgA肾病的发生、发展中有良好的相关性[4]。本研究进一步探讨了不同牛津病理分型IgA肾病患者炎症指标、IgA及IgA/C3水平及其临床意义，旨在为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2019年5月在湛江中心人民医院肾内科就诊的60例IgA肾病患者为研究对象。纳入标准：①经肾组织活检确诊为原发性IgA肾病者[5]；②年龄18～65岁。排除标准：①继发性IgA肾病者；②6个月内接受过激素或免疫抑制治疗者；③合并恶性肿瘤、免疫性疾病、肝病等慢性疾病者。参考牛津病理分型[6]将所有患者分为轻度组36例和重度组24例。轻度组中男性21例，女性15例；年龄21～64岁，平均(34.62±8.29)岁；牛津病理分型：M011例、S09例、E010例、T06例。重度组中男性13例，女性11例；年龄19～65岁，平均(35.38±8.16)岁；牛津病理分型：M15例、S17例，E16例，T1/T26例。同时选择非IgA肾病原发性肾小球肾炎患者40例作为对照组，其中男性28例，女性12例；年龄18～64岁，平均(34.19±8.34)岁。轻度组、重度组及对照组的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 (1)病理学检查：IgA肾病患者通过肾脏穿刺取肾组织标本，然后行常规光镜、电镜子及免疫荧光检查，并参考牛津病理分型标准将患者进行分组。(2)IgA、C3水平检测：抽取IgA肾病组和对照组患者清晨空腹静脉血4 mL，经离心分离血清后保存至冷藏室待用。检测时使用免疫散射比浊法测定患者IgA、C3水平，然后计算IgA/C3比值。试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供，检测操作严格按说明书进行。IgA、C3的正常参考值分别为0.65～3.00 g/L、0.80～1.40 g/L[7]。(3)炎症指标检测：记录IgA肾病组和对照组患者24 h内的尿量，并留取部分尿液作为标本，经1 000 g/15 min离心分离后取上层清液，放置在冷藏室待用。采用酶联免疫法检测患者白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosisfactor-α，TNF-α)、转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)。选用试剂盒来自上海圆创生物科技有限公司，操作严格按说明书进行。

1.3 观察指标 (1)IgA肾病组和对照组患者的IgA、C3、IgA/C3水平；(2)不同牛津病理分型IgA肾病患者的IgA、C3、IgA/C3水平；(3)不同牛津病理分型IgA肾病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1等炎症指标；(4)评估IgA、IgA/C3对不同牛津病理分型诊断的灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgA肾病组和对照组患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较 IgA肾病组患者的IgA、IgA/C3水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的C3水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 IgA肾病组和对照组患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较(±s)

表1 IgA肾病组和对照组患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较(±s)

组别IgA肾病组对照组t值P值例数60 40 IgA(g/L)2.95±0.78 2.24±0.62 5.052 1 0.000 1 C3(g/L)0.99±0.27 0.97±0.28 0.354 9 0.724 3 IgA/C3 3.07±1.02 2.35±0.74 4.087 3 0.000 2

2.2 不同牛津病理分型IgA肾病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较 轻度组患者的IgA、IgA/C3水平均明显低于重度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的C3水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同牛津病理分型IgA肾病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较(±s)

表2 不同牛津病理分型IgA肾病患者的IgA、C3、IgA/C3水平比较(±s)

组别轻度组重度组t值P值例数36 24 IgA(g/L)2.68±0.63 3.09±0.77 2.169 1 0.039 5 C3(g/L)1.06±0.31 0.98±0.29 1.018 2 0.317 6 IgA/C3 2.69±0.75 3.31±1.02 2.553 0 0.017 1

2.3 不同牛津病理分型IgA肾病患者的炎症指标比较 轻度组患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均明显低于重度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同牛津病理分型IgA肾病患者的炎症指标比较(±s)

表3 不同牛津病理分型IgA肾病患者的炎症指标比较(±s)

组别轻度组重度组t值P值例数36 24 IL-6(ng/L)106.28±25.25 142.18±29.61 4.874 5 0.000 1 TNF-α(ng/L)119.76±28.37 147.42±32.15 3.419 6 0.002 1 TGF-β1(μg/L)19.84±5.59 33.47±7.86 7.346 5 0.000 1

2.4 IgA、IgA/C3对不同牛津病理分型的诊断价值 IgA和IgA/C3区分IgA肾病患者轻度与重度病理改变的灵敏度分别为53.07%、64.05%，特异度分别为75.12%、68.09%，提示鉴别轻度和重度IgA肾病的准确性较差。

3 讨论

IgA肾病初期表现为无症状血尿或少量尿蛋白，随着病情加重会出现慢性肾功能不全，引起多种并发症。由于IgA肾病临床表现具有多样性、隐匿性，因此易出现漏诊、误诊。据统计，约74%的IgA肾病患者确诊时病理改变分型以达到中、重度[8]。免疫病理检查是IgA肾病诊断的金标准。但多种因素导致部分患者不能接受活检[9-10]。因此，需寻求更为简便、可靠的方式来诊断及评估患者病情。

有研究显示，IgA肾病的发病机制与IgA水平有关[11-12]。血循环是IgA肾病患者肾组织中沉积IgA的主要来源。IgA肾病患者血清中IgA水平、IgA/C3水平会出现异常升高[13]。本研究中，IgA肾病患者的IgA、IgA/C3水平明显高于非IgA肾病患者，但二者之间的C3水平差异不显著，再次证实IgA肾病患者的IgA、IgA/C3变化与IgA肾病有良好的相关性，可作为区分IgA肾病和非IgA肾病的参考指标，与张少鑫、李春梦等研究结果一致[14-15]。IgA牛津分型法于2009年提出，该分型方法对IgA的病理结果进行了详细的定义，确定了IgA患者系膜细胞增生、毛细血管内细胞增生、节段性肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化4项预后病理指标，为临床和预后提供了统一的判断标准,具有操作简便、重复性好等优点。牛津病理分型各个病理指标的积分越高，则提示预后越差[16-17]。本研究发现，牛津病理分型 M0、S0、E0、T0IgA肾病患者的IgA、IgA/C3水平明显低于M1、S1、E1、T1/T2IgA肾病患者，说明IgA肾病病理改变严重程度受到IgA、IgA/C3水平影响，且牛津病理分型病理指标表现越明显，IgA、IgA/C3水平越高。但目前对于IgA、IgA/C3水平与IgA肾病病变严重程度的相关性尚无定论。本研究发现，IgA和IgA/C3在鉴别IgA肾病患者病理改变严重程度方面的灵敏度、特异度均较低，提示IgA、IgA/C3用于区分IgA肾病轻度和重度病理改变的准确性相对较差，参考价值较低。

IgA肾病的发生、发展与各种感染密切相关。IgA肾病患者血液及尿液中的部分炎症因子会出现异常升高。有研究认为，炎症因子可通过影响患者机体T细胞的调节功能来激活补体系统，进而促进IgA肾病的进展[19]。也有研究发现，通过清除感染灶有利于改善IgA肾病患者预后[20]。为了探讨炎症与IgA肾病病理改变的相关性，本研究对不同牛津病理分型IgA肾病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1水平进行了比较，结果发现：牛津病理分型 M0、S0、E0、T0IgA 肾病患者的IL-6、TNF-α、TGF-β1均低于牛津病理分型M1、S1、E1、T1/T2的IgA肾病患者，提示炎症与IgA肾病病理改变严重程度呈正相关，IgA肾病病理改变越严重，IL-6、TNF-α、TGF-β1水平越高。IL-6、TNF-α在调节炎症、免疫方面发挥着重要作用，可促使其他炎性因子分泌。经炎性因子的反复刺激及TGF-β1的不断沉积，会加剧IgA肾病患者肾纤维化，同时还会增加巨噬细胞、内皮细胞、系膜细胞的活性，进一步损伤患者肾脏。因此，通过机体免疫抑制，控制患者炎症对IgA肾病治疗有一定的意义。

综上所述，IgA肾病患者的牛津病理分型各个病理指标表现越明显，炎症指标、IgA及IgA/C3水平越高，但IgA及IgA/C3对鉴别IgA肾病轻度和重度病理改变的灵敏度和特异度较差，仅可作辅助指标应用。