探究显微再植手术在手指钝性离断断指治疗中的临床疗效

宁 思 林 跃 邵朝阳 吴太东 詹金昌

(东莞康华医院 ， 广东 东莞 523000 )

在手部外伤中手指离断是较为严重的一种，在给患者带来严重疼痛的同时，如果没能进行及时、有效的治疗，还会发生手指功能障碍，给日常生活带来不便，影响患者的身心健康[1]。随着显微外科手术技术的发展，在钝性离断再植手术中被广泛应用，提高了手指再植成功率。不过手术对医师技术有着较高要求，加之病情复杂，术后血管危象、感染等情况较为严重，易影响手术效果[2]。我院为了让显微再植手术被有效应用，围绕手术方法、注意事项及临床疗效展开研究，详情报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2016年1月-2019年4月收治的185例手指钝性离断的患者为研究对象，随机分组方法为系统抽样法，对照组92例，男女比例48:44，年龄18-63岁，平均(41.26±5.04)岁，离断时长15-240分钟，平均(117.62±15.31)分钟；观察组93例，男女比例48:45，年龄18-64岁，平均(41.34±5.27)岁，离断时长25-260分钟，平均(128.53±15.84)分钟。分析2组患者的研究资料不存在统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均为单个手指离断；离断时间<6小时；伤口比较整齐，离断手指完整，神经和血管未抽出；了解并自愿参与本次研究。此次研究通过医院伦理委员会审批。排除标准：对长时间手术不耐受者；凝血功能障碍者；合并精神系统疾病者；合并肝肾心等器官功能不全者。

2 方法：对照组行传统手术，实施局部麻醉后，进行清创处理，骨折内固定之后使用尼龙线缝合肌腱，吻合指静脉、指动脉、指神经，最后缝合皮肤并固定包扎。观察组行显微再植手术，详情如下：(1)彻底清创。肌肉注射30mg罂粟碱，静脉注射500ml低分子右旋糖酐，实施臂丛神经阻滞麻醉，如果是远端手指离断的患者，在指根部加用利多卡因麻醉；在患肢上臂用止血带，在显微镜直视下进行清创，期间要保护好受伤的血管和神经，避免2次损伤；清创要仔细，动作要轻柔，完全清除创面异物，特别是失活的组织；最后使用无损伤缝合线对受损部位的血管、神经做标记。(2)重建骨性支架。如果离断不在关节处，手术中将骨折断端骨质少量切除，防止对血管和神经造成损伤；之后根据实际情况，选用适合的克氏针、钢丝、髓内针固定。如果断端处于关节部位，尽可能保留受损关节面，最大程度减少创伤，以便术后能更好的恢复关节功能。(3)修复关节韧带和肌腱。将患者关节韧带、肌腱，以及腱侧束进行正确吻合，之后作为血管床，让血管张力更好的恢复；另外，要预防因为先吻合血管后缝合肌腱时产生的牵拉力，刺激或影响血管吻合口；以便术后关节有良好的稳定性，促进手指运动功能恢复。(4)吻合血管。①吻合动脉血管：寻找到动脉血管，若不易找到，可适当放松止血带，以动脉搏动和断端喷血情况为寻找依据；游离一定长度的动脉血管，再修整血管，以恢复动脉壁光滑及动脉弹性，保证动脉内无血栓形成，还要确保动脉近端有一定的喷血张力，在吻合成功后供血能充分抵达远端。此外，显微再植手术中，手术断指远端血管的选择和寻找决定这手术的成功性，所以操作中，要让断指远端尽可能恢复，并以近端动脉吻合情况为基准，对动脉远端进行合理选择，确保吻合后远端和近端在一个直线上，防止因血管成角而引起血管危象。如果患者血管缺少超过1.5cm，要选取腕掌侧静脉进行动脉血管移植；如果患者动脉远端缺少严重，或管腔直径过细，亦或是找不到远端断指动脉，血管吻合条件不足时，需要将远端静脉和近端动脉相吻合，达到静脉动脉化。②静脉血管吻合：选取指背静脉，若患者静脉严重损伤，则吻合指腹静脉，这是因为指腹静脉处于皮下位置，皮下组织和纤维能成为保护层，一般损伤不严重，更容易吻合，而且远期效果佳。(5)修复指神经。对神经束膜、外膜进行无张力缝合，如有必要移植手背或足背皮神经，以保证神经修复质量。2组患者术后均进行常规的抗痉挛、抗凝血、抗感染治疗；术后10周左右固定物拆除，并指导患者进行康复训练。

3 观察指标：(1)比较2组患者手术效果，完全成活：骨性连接良好，组织成活，基本恢复感觉和运动功能；部分成活：部分组织成活，基本恢复感觉和运动功能；手术失败：术后感染，手指远端坏死[3]，手术成功率=1-手术失败率。(2)评估2组患者的手指功能，以“中华医学会手外科学会手指再造功能评定试用标准[4]”为依据，指标包括捏力、握力、屈曲度、感觉、工作能力等，优：13-15分，良：9-12分，差：<8分。

4 统计学分析：用SPSS20.0软件整理研究数据，(n，%)代表计数资料，行x2检验，P<0.05时表示组间差异呈统计学意义。

5 结果

5.1 2组185例患者的手术效果比较：观察组手术成功率为92.47%，明显高于对照组的77.17%，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组185例患者的手术效果比较(n，%)

5.2 2组185例患者术后手指功能比较：观察组患者手指功能优良率为87.09%，明显高于对照组的68.48%，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组185例患者术后手指功能比较(n，%)

讨 论

当受到电锯、撕脱、挤压、切割等伤害时，易造成手指钝性离断，由于离断后手指正常解剖结构被破坏，手指软组织严重受损，在手术治疗上难度较大[5]。传统手术方式不利于血管恢复，而且离断手指长时间缺血，会加重组织坏死程度，即使术后血液循环恢复正常，也容易出现再灌注损伤[6]。显微再植手术的应用能弥补这一不足，手术包括清除、骨性支架重建、韧带和肌腱修复、血管吻合、神经修复5个环节，每个环节对再植成功都至关重要[7]。其中，血管吻合最为关键，在显微镜直视下，能将直径最低0.2mm的小血管吻合，确保术后断指功能、外形更好的恢复[8]；不过术中要尽量多吻合双侧动脉、静脉，才能避免吻合失败[9]。另外，在术后需密切关注手指情况，如果出现手指青紫、花斑、灰暗、苍白等血管危象情况，要立即处理，在12500U肝素中融入生理盐水50ml，对伤口进行冲洗，以促进循环建立，确保手术成功[10]。此次研究中，进行显微再植手术的观察组患者，比进行传统手术的患者手术效果更佳，其中观察组手术成功率为92.47%、对照组仅为77.17%，观察组术后手指功能优良率为87.09%、对照组仅为68.48%，2组差异存在统计学意义(P<0.05)。由此可见，与传统手术相比较显微再植手术精细度更高，有利于组织存活，而且良好的血管吻合和神经修复，能为手指功能恢复奠定基础。

综上所述，在手指钝性离断治疗中显微再植手术效果显著，不仅能提组织成活率，还有助于手指运动功能恢复，在临床中值得大力推广应用。