高龄患者股骨粗隆间骨折PFNA手术与保守治疗的临床疗效对比

曾文磊 冯兴伦 杜绍龙 许小志 罗学辉 刘志波 何婉芳 欧华生

(佛山市中医院三水医院 ， 广东 佛山 528100 )

高龄患者的粗隆间骨折，属于骨质疏松性脆性骨折；患者常常合并多种内科疾病，骨折后长期卧床、制动常容易发生压疮、肺部感染、血栓等各类并发症，增加患者的痛苦及医疗负担，严重者导致患者死亡。本研究回顾性分析我科2013-2019年收治的586例老年高龄股骨粗隆间骨折手术及保守治疗的临床疗效及并发症的情况，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析我科2013-2019年收治的586例高龄股骨粗隆间骨折患者。其中男性182例，女性404例；平均年龄(79±6.1)岁；受伤机制主要平地摔倒493例，暴力扭伤73例。其中536例伴随高血压、糖尿病、冠心病等老年性疾病。粗隆间骨折分型中Tronza-Evans分型，I型58例，II型67例，III型152例，IV型309例。

2 方法：入院后所有患者根据下肢皮肤情况行股骨髁上或者皮肤牵引，并同时内科专科治疗伴随的基础疾病，内科情况稳定后根据患者情况选择腰麻或者全麻行PFNA手术治疗，手术治疗患者共483例。拒绝手术的患者103例，均行保守治疗。手术方法：患者行腰麻，取仰卧位，通过牵引复位后使用C型臂X线机进行定位。常规消毒，于大粗隆的顶端中心向开一个约4cm 的切口，沿着肌纤维的走向将皮肤、皮下及阔筋膜对臂中肌进行钝性分离，扩大大粗隆顶端的暴露面积。在髓腔内打入导针，扩髓，然后插入主针，一直插到大粗隆的顶部。在瞄准器的观察下将导针打入股骨颈的内部，测深、选择适合导针长度的股骨颈螺旋钉，先钻孔，后敲入防旋转刀片，在X线机中观察效果，最后于远端拧入锁定螺钉，完成手术，缝合伤口。

4 结果

4.1 2组患者一般资料对比：2组患者在我科住院的时间上无明显差异，但观察组卧床时间明显低于对照组 (P<0.05 )，差异有统计学意义。受伤后完全负重时间上明显短于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。2组患者术后平均随访3-6(1.1±0.4)个月。见表1。

表1 2组患者住院一般情况

4.2 2组患者术后关节功能恢复情况对比：采用Harris功能评分法对PFNA及保守治疗2组患者进行进行评分，见表2。

表2 2组患者术后关节功能恢复情况对比(n，%)

4.3 2组患者并发症发生率比较2组患者呼吸系统感染发生率、死亡率比较差异显著(P<0.05)，有统计学意义；2组患者其余并发症发生率无差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生情况对比(n，%)

讨 论

高龄患者由于骨质疏松常常容易发生脆性骨折，其中老年脆性骨折中，粗隆间骨折的发生率约为45%，常常有35%-40%的粗隆间骨折为不稳定性骨折。老年患者常常合并多种内科疾病，粗隆间骨折后容易在加重原来的基础疾病上、并发多种的内科疾病，是造成患者关节功能不良、甚至死亡的主要原因[1]。随着我国老年化的进展，目前越来越多的高龄股骨粗隆间骨折的患者[2]。目前股骨粗隆间骨折的治疗方法主要有2大类，保守及手术治疗，其中手术分为PFNA、关节置换等，目前的首选治疗方法为PFNA髓内固定[3-4]。在本研究中，通过回顾性分析我科2013年-2019年高龄股骨粗隆间患者的临床疗效及并发症的情况，发现保守治疗患者仅在有限的范围内能部分缓解患者的疼痛，患者骨折的愈合需要长时间的卧床制动，不但在治疗过程中增加了患者的痛苦而且增加护理的难度，在卧床过程中易造成患者压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓以及髋内翻等不良并发症，降低患者的生活质量或导致患者的死亡风险大大增高。研究发现，高龄患者手术治疗可以获得更好的关节功能、有效降低患者粗隆间骨折的并发症。这与近年来的相关研究，认为高龄不再是手术的禁忌观念相吻合[5]。国外相关研究表明，高龄粗隆间骨折患者，在采取合适的手术干预下，能有效缩短患者住感时间(17±1.9)天、卧床时间(4±1.1)天及完全负重时间(3.1 ±0.2)个月，缩短患者下地活动及关节功能锻炼的时间，为良好的预后创造良好条件[6]。但在本次研究中认为，尽管部分伴有严重心脑血管疾病或其他严重的基础疾病，有极高的手术风险的高龄患者不能耐受或者拒绝手术治疗，在积极采取保守治疗后亦可取得部分疗效。尽管本研究表明保守治疗卧床时间长，易发生褥疮、呼吸系统感染，同时可能加重原有的骨质疏松症状，有较高的病死率。

在本研究中的不足之处在于对照组纳入的患者包含了基础情况较差部分患者。患者本身的基础疾病对受伤后的功能恢复以及并发症具有一定的影响，从而一定程度上影响了结果。但需要注意的情况是，尽管部分患者基础情况较差，但患者在粗隆骨折后仍有43.7%的患者功能恢复优良。因此，不能耐受手术的患者一旦发生粗隆间骨折，也应当采取积极的保守治疗。

总结来说，高龄股骨粗隆间骨折患者，在原有基础疾病控制稳定的情况下，应尽早抓住手术时机，实施手术。本研究发现，PFNA手术治疗在生存率、关节功能恢复、并发症方面比保守治疗具有明显的优势。高龄患者粗隆间骨折，在内科情况允许下应该尽早积极采取手术治疗。对于内科基础疾病严重，不能耐受手术者也应当积极采取保守治疗，开展综合治疗，严格预防相关并发症的发生，适时开展功能锻炼，以便取得良好预后[7]。