2种方法治疗 Russell-TaylorⅡ 型股骨转子下骨折回顾性研究

舒荣兵 吕仁发(通讯作者) 邹 澍 潘小峰 周江军 孙 琦 吴 刚

(解放军第908医院，江西 鹰潭 335000)

随着我国老龄化越来越严重，股骨转子间骨折患者日益增多。由于保守治疗容易出现卧床并发症及关节功能障碍，早期内固定及功能锻练已成为其主要的治疗原则[1]。笔者2014年4月-2017年4月解放军第 908 医院收治的 106 例 Russell-TaylorⅡ 型股骨转子下骨折患者进行回顾性研究，其中 54 例使用股骨近端带锁髓内钉 (Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA),52 例患者使用股骨近端外侧锁定钢板(Locking proximal femoral plate，LPFP)，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例共 106 例，男 59 例，女 47 例，年龄 25-69 岁，平均年龄57.3 岁。 受伤原因：摔伤 51 例，交通事故伤 45 例，高处坠落伤10例。 骨折分型按照 Russell-Taylor 分型，Russell-TaylorⅡA 型 45 例，Russell-TaylorⅡB 型 61 例。 使用股骨近端带锁髓内钉 54 例，其中 Russell-TaylorⅡA 型 25 例，Russell-TaylorⅡB 型 29 例。 使用股骨近端外侧锁定钢板 52 例，其中Russell-TaylorⅡA 型21 例，Russell-TaylorⅡB 型 31 例。病理性骨折、同侧股骨颈骨折、同侧髋臼骨折患者排除在外。

2 术前准备：患者入院后视情况给予股骨髁骨牵引(骨折移位明显、肌肉发达及肥胖患者)，积极行术前各项检查，排除手术禁忌证，并给予止痛、预防深静脉血栓处理。有内科基础疾病患者同时控制各项基础疾病，入院至手术时间为2-5天，平均3.8天。

3 手术方法

3.1 LPFP组：采用全身麻醉或椎管内麻醉，取平卧位，先将患肢置放牵引床，患侧臀部垫高2-3cm，将患肢外展、内旋位牵引，使骨折断端复位，“C”臂机正侧位片示骨折断端对位、对线良好；如使用牵引床复位困难，则可切开复位，复位可使用复位钳或特殊复位工具对断端复位。取髋部外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，于股骨大粗隆附着处切断部分股外侧肌，显露股骨近端LPFP置于股骨大粗隆处，依次拧入3枚钛合金空心钛锁钉固定股骨颈，股骨远端拧入3-4枚锁钉，“C”臂机正侧位片示：骨折断端对位、对线好，内固定在位，生理盐水反复冲洗伤口，放置引流管，依次缝合切口。

3.2 PFNA组：患者取仰卧位，如骨折移位明显，则使用牵引床复位，健侧肢体置于“截石位”外展架上，术中触摸大转子大致位置，也可使用“C”臂机透视确定大转子顶点，在大转子顶点向近端做3-4cm手术切口，纵型劈开臀大肌，显露大转子尖端；进钉点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处；进钉方向： 向内向前。插入导丝，确认导丝位于股骨髓腔内，沿导钉将近钉入口充分扩髓，扩髓时使用软组织保护套向内侧施加压力，减少大粗隆向外侧移位，然后轻轻旋入股骨近端髓内钉主钉，当感觉阻力较大时可用塑制骨锤轻轻敲击髓内钉瞄准器，切勿使用暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。通过透视确定主钉的位置，主钉的末端应该在梨状窝尖端，主钉位置满意后，在透视下选用适合螺旋刀片沿股骨颈中心打入，远端使用2枚锁钉固定。 冲洗后逐层缝合切口。

4 术后处理：术后根据患者疼痛评分给予给予单模式镇痛或多模式镇痛，所有患者术后24小时使用第1或第2代头孢类抗生素预防感染，术后第2天使用低分子肝素钠注射液预防下肢深静脉血栓，LPFP组术后48小时后如切口引流量少则拔除引流管，术后第2天指导患者行下肢各肌群主动功能锻炼。术后1-2周出院。嘱患者定期复查患肢 X 线，当发现骨折断新鲜端骨痂生长时使用单拐部分负重，发现有连续骨痂通过骨折线后逐渐完全负重。

5 数据采集与处理：记录2组病例手术时间、手术出血量、开始下地行走时间、骨折愈合时间、痛觉评分及功能评分。对所有数据应用 SPSS17.0 软件进行统计学处理，P<0.05为有显著差异。

6 结果：106例均获得随访，时间为10-24个月，平均14.5个月，LPFP组有1例患者术后出现软组织感染，细菌培养显示阴沟肠杆菌，对注射用哌拉西林钠舒巴坦钠及亚胺培南药物敏感，使用抗生素及加强创面护理后，术后3周后创面完全愈合；2 例患者出现股骨头内固定切割，髋内翻畸形，内翻成角>25°，2 例患者术后3个月出现钢板断裂。 PFNA 组中有 1 例患者术后第 1 天出现脑梗死，经过改善微循环、营养神经后症状缓解；PFNA 组比 LPFP 组的手术时间短、术中出血量少、下地行走时间短 (P<0.05)，骨折愈合快。术后根据 Harris髋关节功能评分标准[1]，PFNA组治疗54例，其中优51例，中1例，差2例，优良率94.4%，LPFP组52例，其中优45例，中3例，差4例，优良率86.5% 。见表1。见图1、图2。

表1 2组术中及术后相关测量数据比较

2组患者术后疼痛评分、下地行走时间比较均无明显差异(P>0.05)；治疗后，2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均有明显差异(P<0.05)。

图1 患者，男，48 岁，股骨转子下骨折 (Russell-TaylorⅡB 型) A.术前 X 线片；B .术后股骨转子下骨折复位良好；C.术后3个月 X 线片显示骨折断端连续骨痂生长，内固定未松动。

图2 患者，男，50 岁，股骨转子下骨折(Russell-TaylorⅡB型)A.术前 X 线片；B .LPFP术后 X 线片示骨折复位良好；C.术后半年 X 线片示骨折断端骨痂生长良好，LPFP内固定系统未松动。

讨 论

1 股骨转子下骨折分型：股骨粗隆下骨折较常用的分型为Seinsheimer，其分型基于骨折块的部位、数目、和类型分为5型，当股骨髓内钉及骨科牵引床广泛引用于股骨转子下骨折时，Seinsheimer分型对临床指导作用逐渐失去重要作用。Russell 和 Taylor 根据影响骨折治疗的2个主要因素，即小转子的连续性和骨折线大转子向上方延伸是否累及梨状窝和大粗隆。Russell- TaylorⅡA 型是骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝，小转子无明显骨折及碎块。Russell- TaylorⅡB 型是骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝，股骨内侧皮质有明显的碎裂，小转子失去连续性[2]。

2 LPFP治疗Russell-TaylorⅡ型骨折：LPFP治疗Russell-TaylorⅡ型骨折LPFP属于髓外固定系统，近端可以不同方向置入3枚空心钉，远端螺钉经皮打孔置入固定螺钉。 LPFP相对于其他髓外固定系统具有以下优点：(1)3枚不同方向空心钉通过股骨颈打入股骨头后，可以避免股骨头旋转；(2)通过数枚螺钉与接骨板的锁定作用，使整个内植物系统类似于一个内固定支架作用，钢板对骨面不产生压力，减少骨膜损伤[3]。LPFP可以利用2、3枚螺钉固定Russell-TaylorⅡB型小转子处骨折，增加骨折的稳定性，从而达到早期负重的效果。然而，LPFP治疗 Russell- TaylorⅡ型骨折也有较多缺点：(1)术中出血较多，Russell- TaylorⅡ型骨折一般有较长的骨折线，放置 LPFP需切开较长皮肤，术中出血较多，与 PFNA相比，是其出血量的4-5倍，年龄较大者、体质差者常常需要输血。(2)LPFP属于髓外固定，虽然 LPFP可以固定 Russell- TaylorⅡ B型小转子处骨折，但在小转子处骨折愈合前，LPFP仍需承受大部分负荷，早期下地活动容易出现内固定断裂[3]。(3)对于骨质疏松患者，股骨头容易切割而需要2次翻修手术。

3 股骨近端髓内钉治疗Russell-TaylorⅡ型股骨转子下骨折：PFNA为 AO/ ASIF设计的股骨近端髓内钉(PFN)的改进型。 PFNA近端有6°的外翻弧度，以此，髓内钉进钉点更偏外，位于大粗隆顶点，便于操作，尤其适用于肥胖及肌肉发达患者。相对于髓外系统，PFNA力臂更短，弯矩更小，抗疲劳性强，很少出现复位丢失及内固定断裂等情况[4]。Niu[5]等调研发现，超过2/3的美国骨科医师更倾向使用髓内钉系统治疗股骨粗隆间骨折。 PFNA更适合高龄合并骨质疏松患者，PFNA的螺旋刀片在外力打入股骨头过程中，对骨质有压缩作用，从而增加其在股骨头颈内的锚合力，抗拔出能力更强，压实的骨质也能有效承载股骨头向下的压力，阻止螺旋刀片的切出[6]。使用 PFNA治疗股骨转子下骨折，切口较小，对骨折处软组织损伤更小，患者疼痛评分低，更符合微创理念。然而，也有学者认为 Russell- TaylorⅡ型骨折线已经涉及髓内钉的进钉点，近端扩髓会使骨折线张开，导致复位不良，骨折端的分离与潜在的微动，易发生骨折延迟愈合和骨不连，甚至髋内翻畸形[7]。 因此，应对股骨近端进针点使用电动扩髓器充分扩髓，使主钉能顺利进入髓腔，扩髓时动作应轻柔，缓慢进入，也可以使用钉子顶住大粗隆外侧，减少大粗隆向外侧移位。本组使用股骨近端带锁髓内钉54例患者未出现大粗隆分离现象。

PFNA和股骨近端外侧锁定钢板在治疗Russell-TaylorⅡA型骨折中，PFNA在手术近期优势更为明显，术中出血少，手术时间更短，患者住院时间更短。但2组患者愈合率相当，2组患者中均未出现断钉及畸形愈合情况。以上2种内固定在治疗Russell-TaylorⅡB型骨折中，PFNA不但手术近期优势更为明显，而且患者远期愈合率更高。在Russell-TaylorⅡB型骨折，股骨转子间小粗隆骨折，由于髂腰肌牵拉，小粗隆向上、内移位，股骨内侧皮质的失去支撑，在负重下，应力全作用于内固定上，内固定容易断裂。在使用股骨近端外侧锁定钢板时，虽然骨科医师术中可以切开对小粗隆进行解剖复位，但同时也破坏了小粗隆周围血运，更不利于骨折的愈合。相对于股骨近端外侧锁定钢板，PFNA断钉及切割情况发生率相对较低，这是因为PFNA为中心固定，力臂更短，所以不容易断裂[8]。其次，在手术过程中，使用PFNA对软组织及骨膜破坏更少，骨折愈合快。